在临床中儿童骨折非常常见，儿童骨的哈氏孔较大，较成人骨孔隙多，哈氏管占骨皮质比例大，骨强度小，骨胶原排列不规则，内外环状骨板发育不完善，因此很容易发生骨折。各位医生在治疗儿童骨折时，有一点一定要注意，那就是，儿童骨折并非成人骨折的缩小版，如果一味地照搬成人骨折的诊治方法，则有可能影响病情的治疗，造成患肢的畸形，对于儿童的生理及心理都造成极大的负面影响。

儿童骨折与成人骨折的差异

儿童骨折和成人骨折不同，儿童的骨骼在解剖学、生物力学和生理学上都和成人存在很大差异，因此儿童骨折的类型、诊断和治疗都和成人存在差异。

解剖学上的差异

儿童骨骼中多含有X线透明的生长软骨，在不少外伤中会出现生长板(growthplate)的厚度或者可以发现骺板与邻近组织分离。儿童的骨外膜厚而有力，完全骨折较成人发生的要少，而且骨痂出现的时间较成人早并且多。

生物力学上的差异

儿童骨骼较成人柔韧度更大，更能耐受变形的外力。儿童骨皮质内的细孔可以限制骨折线的扩展和延伸，而成人的骨骼不能耐受张力，相反细孔丰富的小儿骨折则不容易压缩。

生理学上的差异

(一)生长塑形

生长在很大程度上为塑形提供了条件，随着骨长度和周径的增加，骨骼导致的畸形可以借助骺板或者骨膜的不对称生长而自行矫正。再塑形对幼儿来说效果最佳，而对于大龄儿童来说，因为生长潜力有限则需要考虑和成人类似的治疗方法。

(二)过度生长

长骨干骨折伴随局部血运的增加，增加了骺板的营养，刺激骨的纵向生长。无移位的股骨干骨折，1～2年伤侧的股骨长度较健侧约长1cm。而不完全性、不对称的干骺端骨折(胫骨近端)数年后可能出现进行性成角畸形。

(三)进行性畸形

骺板的永久性损伤会造成骨短缩畸形或者进行性的成角畸形。

(四)骨不连

儿童骨折不愈合并不多见，有时候胫骨下端的骨折不愈合可能是其他疾病的并发症如神经性纤维瘤所致的先天性胫骨假关节。少数关节内移位的骨折和软组织嵌顿的骨干骨折可能出现骨不连。

(五)愈合速度

儿童愈合能力强，因此要尽快处理骨折，否则骨痂形成会对治疗带来一定的困难。

(六)再骨折

再骨折的原因有以下几点:

1.过早地取下石膏

2.骨折晚期畸形愈合应力集中

3.儿童过度活动如过早负重和体育运动

儿童骨折的特点

儿童不是成人的缩影。和成人相比，儿童骨骼的弹性模量更高，骨膜更厚，不易发生完全骨折，所以青枝骨折较为常见。另外，需要注意的是，儿童(尤其是青春期前)撕脱骨折往往在肌腱断裂和韧带损伤前发生。

儿童骨折的发生存在地域和文化差异。在偏远、经济水平相对落后地区往往骨折发生率较高。在婴儿期，男女骨折的发生率没有差异；但是，在学龄前到青春期，男性儿童的骨折发生率是女性的两倍。另外，儿童创伤后的心理疾病也日益凸显，尤其是焦虑和抑郁较为常见。在儿童住院期间需要尽量减少压力，并且需要经常和患儿及家属进行沟通。

儿童骨折最重要的特点就是再塑形的能力。当成角小于5°，自我塑形很少产生作用;而当成角大于20°，自我塑形往往无法完全矫正。矫正的速度大约为每个月1°，但是机制不明。

儿童骨折诊断的常见误区

由于儿童骨质的特殊性，导致骨科医生在诊断时容易漏诊、误诊。让我们一起来看看下面这几个例子。

01

正常腕关节：

上图为9岁儿童正常腕关节正侧位图像

儿童腕关节构成骨骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见软组织肿块影；此处关节关系正常。

病例1：左侧桡骨远段骨皮质不连续（黄色箭头），稍内陷。

诊断：左侧桡骨远端青枝骨折。

02

正常肘关节：

8岁儿童正常肘关节正侧位图像

病例2：左肱骨内上髁可见斜行骨折线（绿色箭头）、无明显断离，对位对线尚可。

诊断：左肱骨内髁骨折。

03

病例3：左尺、桡骨正侧位，左尺骨中下段见骨皮质不连续（红色箭头），未见明显分离、移位；左桡骨骨皮质光滑、连续，未见明显骨质不连续；左桡骨侧弯。

诊断：左尺、桡骨青枝骨折。

04

病例4：右锁骨中段见不规则透亮线（橙色箭头），折端未见明显分离移位。

诊断：锁骨骨折。

05

病例5：左侧桡骨远端似有见纵形透亮线，且见骨皮质隆起

诊断：左侧桡骨远端青枝骨折。

由于儿童骨骼生长特点，我们在诊断时要慎之又慎，如果实在不能看出或者不能做出明确诊断的话，可以左右对比。当然，还有一点也是非常重要，若遇到不明确骨折，当嘱咐家属，若1-2周孩子受伤处疼痛，活动受限，要来院复查。

儿童骨折的治疗原则

1.儿童骨折的治疗首先需要排除需要紧急处理的创伤；2.其次防止软组织进一步损伤，防止肢体远端缺血和神经损伤加重；3.如果出现急性远端肢体缺血，骨折的大体复位往往能够恢复血供；4.如果需要全身麻醉，则可以暂时以石膏或夹板固定肢体；5.如果肢体肿胀明显，远端皮肤苍白，和成人一样，也需要紧急切开减压，防止出现软组织和皮肤坏死。

对于儿童，早期及时的疼痛处理很重要，不仅仅缓解儿童的情绪，也减缓家属的不安和烦躁。需要注意的是，对于儿童骨折，早期有效的制动措施能够明显缓解疼痛。对于没有接受制动(石膏或夹板固定)的儿童，不应长时间等待拍片。

开放性骨折的处理原则和成人相同，在急诊处理时需要清除明显的污染物，并大量冲洗，盖上无菌敷料，再等待手术。在手术前不要轻易揭开无菌敷料检查伤口，以免再次感染。明确患儿的免疫接种情况，并采取合适的预防破伤风措施。对于开放性骨折在手术前应使用广谱抗生素，并且清创手术尽量在伤后6小时内进行。在儿童中，开放性骨干骨折使用弹性髓内钉的治疗和外固定相比，似乎更加安全有效。改良的Gustilo分型也常用来评估儿童的开放性骨折，但是其预后价值在儿童骨折中仍有待商榷。

因为儿童往往无法明确描述自己的病情，骨筋膜室综合征在儿童中往往发现不及时。临床医生需要警惕已经制动并接受常规镇痛治疗的儿童出现异常疼痛，尤其肌肉的牵张疼痛可能是骨筋膜室综合征的早期表现。如果出现感觉异常往往提示缺血已经持续了一段时间。

虽然儿童骨折愈合速度快并且并发症少，但是儿童哭闹情绪不稳、交流困难，并且家属焦急使得临床工作很难顺利进行，需要有耐心和细心。儿童骨折有时会诊断困难，除了前后位和侧位片，必要时加照斜位片。在阅片时还要注意双侧对比和正常的变异。CT扫描能提供关于骨组织、关节周围组织和骺板损伤的详细信息，而MRI检查有助于骨软骨和软组织损伤的诊断，但是检查时间长，往往需要镇定或者麻醉较小的患儿。

一旦确诊骨折，骨折的部位、移位程度、患者的年龄决定了是否需要复位及是否需要固定。目前对于各年龄段的儿童没有明确的成角可以接受的角度。一般说来，骨干中段骨折成角大于10°是不能接受的，尤其是大龄儿童。骨折的旋转移位必须完全矫正，但是长管骨骨折的过度生长有时候又会带来一定的问题。

骨折处理需要注意3个R①realignthefracture；②respectthesofttissue；③rememberthepatient。这个原则不仅仅适用于儿童，也适用于成人。儿童骨折的对位不那么精确也可以获得良好的预后。

骺板损伤占儿童骨折15%～20%，但是这个比例可能还是低估了，因为干骺端的骨折可以累及骺板，但在影像学上有时表现不明显。骺板损伤多见于掌骨或桡骨远端，约70%的病例发生在上肢，胫骨远端约占10%，股骨远端占1%～2%(图22-1-2)。

图22-1-2　女性患儿，9岁，右桡骨远端骨骺损伤

儿童骨折的复位可以充分利用儿童较厚的骨膜，儿童骨折中往往有一侧的骨膜完整。单纯的骨折可以通过三点加压法获得复位。因为儿童良好有再塑形潜力和较快的愈合速度，所以在儿童骨折中内固定的使用并不多(图22-1-3)。儿童骨折的石膏固定术需要注意石膏不能过松过紧，过松固定不充分，过紧可能引起皮肤坏死、远端肢体缺血坏死。同时需避免不必要的限制相邻关节的活动如肘关节和腕关节。石膏固定术后，需要将患侧肢体抬高，观察末端血运和肢体的肿胀情况。异常疼痛、肿胀、末端苍白都需要紧急将石膏切开减压，防止软组织缺血坏死。

图22-1-3　男性患儿，10岁，左尺桡骨骨折复位后外固定器固定

对于那些不稳定的骨折，石膏固定要到影像学检查确定骨折已经稳定的情况下才能拆除。长管骨的过度生长在儿童骨折中是一个常见的问题，多发生在伤后的18个月内。Shapiro等人发现这种过度生长可能缓慢并且持续直到骨骼发育成熟，至少在骨折后的前4年是明确发生的。使用内固定材料似乎不会加重过度生长，男性患儿的过度生长较女性患儿明显。在复位固定时可以使骨折断端有1cm作用的重叠以减少过度生长的影响。部分患者可以出现在健侧肢体的过度生长，包括股骨和胫骨。

在恢复的过程中，需要定期随访，观察患者的情况，是否需要进一步处理或者调整固定方式。对于存在骨骺损伤的患者需要长期观察可能出现的继发生长发育紊乱。Salter-HarrisⅤ型和骺板骨折，有时候一开始没有问题，但是生长发育停滞的问题在长期随访中愈发明显。

病理性骨折

儿童的病理性骨折可以发生在长管骨、脊柱、骨盆等任何部位，少见于扁平骨。轻微的外伤就可以导致骨折发生，如果下肢受累，患儿常诉疼痛并且伴有行走受限。对于股骨或胫骨的病理性骨折，多需要考虑内固定材料。对于全身性骨量降低的疾病如成骨发育不全使用内固定材料可以避免长期制动，减少骨量的进一步丢失。

病理性骨折常分为三类:

1.全身性

2.局限一侧肢体

3.局限单发病灶

全身性疾病引起的病理性骨折包括先天性疾病如成骨发育不全、多发性纤维结构不良等，也包括影响整个骨骼系统的全身性疾病如白血病、肾性骨营养不良、甲状旁腺功能亢进、Langerhans细胞组织增多症。

单侧肢体受累的病理性骨折可能继发于先天性疾病如纤维结构不良或Ollier病。更常见的单侧肢体受累的病理性骨折是因为各种原因引起的失用性骨质疏松，包括脊髓发育不良、小儿麻痹症、严重的脑瘫和关节挛缩症。

局限单发病灶的病理性骨折最常见的是骨囊肿(图22-1-4)。虽然部分骨囊肿在骨折后会自行愈合，但是激素注射、细针减压、松质骨移植等都可能作为治疗方法直到疾病痊愈。部分患者单纯使用夹板固定即可，但是对于股骨近端的骨纤维发育不良或骨囊肿需要上内固定材料以预防髋部内翻畸形。如果皮质骨破坏超过50%，良性和恶性肿瘤及感染也可以引起病理性骨折。

图22-1-4　男性患儿，8岁，左侧股骨近端骨囊肿合并病理性骨折

应力性骨折

儿童往往很难叙述清楚自己的病史，所以现病史往往会不完整。长期参加体育活动(如足球、舞蹈等)的儿童有可能在胫骨、股骨等位置出现应力性骨折。应力性骨折早期有时在X线片上很难看到骨折线，有时候可以借助核医学扫描、CT和MRI检查。应力性骨折晚期因为活动疼痛和X线片上的大量骨膜反应有时候要与骨肿瘤相鉴别，必要时可以做骨活检。

虐待性骨折

儿童虐待是一个十分严重的社会问题，可能给孩子的身心健康带来很大的负面影响。对于那些病史交代不清，身上合并有陈旧性骨折或其他创伤的儿童需要考虑虐待可能。虐待性骨折不仅需要治疗骨骼肌肉系统的创伤，还需要积极干预治疗心灵的创伤。联系心理咨询师和儿童社会福利保障机构，积极处理儿童虐待病例。

专家介绍

医院医院医院，技术力量雄厚，现有医、护人员百余人，其中高级职称17人（7名正高、副高11名），硕士21人。豫晋陕地区规范系统的医院，设置专业：关节及运动医学，创伤外科，脊柱及微创外科，手外科，足踝外科，骨科康复。开放床位张。门诊设有专家门诊和四个专科门诊。城乡一体化示范区分院目前设有骨科康复及创伤急救专业。医院主要设备：医院的大型设备外，还有椎间孔镜、关节镜、低温等离子、手术显微镜、大中小C臂和血栓空气压力泵泵、关节康复仪、骨折愈合治疗仪，足踝智能检测仪，手功能康复仪，瑞士下肢康复机器人、智能肢体训练器、数字化减重跑步机、A1/A1S下肢智能反馈训练系统等大型康复设备。随着广大人民的健康需求，医院诊断和技术水平快速发展，在承担三门峡地区关节、脊柱医院规培教学基础上，每年将近完成人次手术，目前业务范围：人工髋、膝关节置换术及翻修术，髋、膝关节疾病的阶梯化规范治疗。四肢关节先天畸形、类风湿等疑难疾病的治疗。复杂四肢、关节内及骨盆、髋臼等骨折创伤手术；儿童创伤骨折手术。肢体血管、神经损伤及毁损伤的救治。关节镜下四肢关节微创手术及关节镜辅助的关节创伤微创手术。断肢（指）再植，皮瓣的应用修复，周围神经损伤、卡压手术探查修复治疗。。糖尿病足、褥疮、慢性骨髓炎等的创面治疗。足踝创伤后遗症重建。胫骨横向搬移微循环重建技术治疗下肢慢性缺血性疾病的治疗。肢体先天畸形及损伤的矫形，功能重建手术。脊柱微创技术、脊柱矫形技术、脊柱创伤及脊柱退变治疗、脊柱肿瘤、结核治疗及脊柱翻修手术。学科交流广泛，多次国家级及省级会议交流；和北京、上海、香港及国医院建立了网上会诊系统和协作关系，医院成立来，完成科研立项及荣获省级科研成果多项，医护论文百余篇，编著专科著十余部。医院的服务宗旨：用精准的技术，精心的护理，还您舒适快速的康复！

编审:尚蓬格编辑:马宇光供稿:医院

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