10月22日，河南·郑州，

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原文题目：Clinicalimplicationsofimpingementoftheanteriorfemoralcortexaftercephalomedullarynailing

原文作者：OmarR.Pe?a

原文出处：Injury，

头颈型髓内钉在老年髋部骨折中的应用越来越多，尤其是在股骨近端不稳定的骨折。髓内钉与股骨前方皮质发生撞击是头颈型髓内钉固定的常见并发症。有学者认为，皮质撞击症的发生率可能与髓内钉的长度和使用人种相关（亚洲人和西班牙人常见），这可能是由于这些人群股骨的曲率与髓内钉的曲率半径（ROC）不匹配。

髓内钉固定除了可发生股骨前方皮质撞击症外，文献还报道其术后疼痛发生率在1.7%到61%不等，也有学者提出假设，认为术后大腿疼痛与股骨皮质撞击症有关，但是目前仍未有研究予以验证。因此，来自哥伦比亚的OmarR.Pe?a等学者对股骨前方皮质撞击与大腿疼痛的相关性进行评估分析，发现两者之间并不存在关联。文章近期发布在Injury杂志上。

研究方法

研究纳入年到年间在该一级创伤中心因髋部骨折行头颈型髓内钉固定的患者，术后至少随访6个月。记录所有患者的一般人口统计学数据、骨折分型（AO/OTA）、髓内钉型号和长度等信息。手术分别由12位有经验的创伤医师严格按照标准髓内钉技术完成。撞击症是由骨科医生根据患者术后X线平片和术中髋关节水平侧位透视和标准的侧位透视片进行评估，是指头颈型髓内钉尾部与股骨前方皮质接触（图1）。

图1：长（A）和短（B）头颈型髓内钉发生股骨皮质撞击症

随访时间为术后2周、8周，接着每12周，直至术后1年开始每年随访一次。因此，根据患者随访时间长短可分为：短期（6-12个月）、中期（12.1-36个月）和长期（≥36个月）随访。随访内容包括影像学、临床上疗效评价和术后并发症（骨折延迟愈合、不愈合和股骨再骨折等）。

其中，疼痛评分是根据末次随访时口述评价量表（5级），0为无疼痛，1为轻度疼痛，2为中度疼痛，3为严重疼痛，4为难以忍受的疼痛。疼痛的部位分为：上1/3（髋部和股骨近端）、中1/3（股骨中段）和下1/3（股骨远端和膝关节）。

研究结果

研究结果显示，共有例患者符合纳入标准，平均年龄和BMI分别为74.8±17.1岁和24.3±4.5。术后平均随访时间为23.5个月。其中，31-A3型骨折占41例（34.4%），31-A2占38例（31.9%），而31-A1有26例（21.8%）。有68例（57.1%）患者使用短髓内钉，其中有39例是TFN髓内钉。而长髓内钉使用中有28例使用的是TFN髓内钉。

所有患者中有61例患者术后出现疼痛，主要是分布在上1/3区域（26.9%），其次是在下1/3区域（6.7%）和中1/3区域（5%）。然而，还有15例患者不止一个1/3区域出现疼痛。此外，上1/3区域疼痛的患者中有66%的患者使用的是短髓内钉，而在不止一个1/3区域疼痛的则占到60%。中1/3和下1/3区域疼痛则主要是长髓内钉固定，分布占66%和75%。

61例术后疼痛的患者中有41例只有轻度疼痛，14例是中度疼痛，只有3例发生严重疼痛，且没有患者发生难以忍受的疼痛。有52例患者是呈间歇性疼痛，另外9例患者是持续的疼痛。根据统计分析发现，术后疼痛与股骨前方皮质撞击症并没有关联，与随访时间也无关联。

此外，59例发生股骨前方皮质撞击症的患者中，有2例患者发生股骨再骨折，还有2例未发生撞击症的患者出现骨折延迟愈合。由于骨折延迟愈合在明确诊断时就采取相关处理，所以随访并未发现骨折不愈合。

讨论与结论

髋部髓内钉固定术后疼痛与股骨前方皮质撞击症不存在关联，作者认为这可能要从分子层面去解释。骨头是受体内的感觉神经纤维支配的，后者是骨疼痛的来源。骨髓、矿化骨和骨膜内均存在感觉神经纤维，但是这些结构内纤维的密度还是有一定差异的。每单位骨膜内含有单位神经纤维，而骨髓内只有2单位，矿化骨内更少（0.1单位）（图2A）。

图2：A-矿化骨内、骨膜和骨髓内感觉神经纤维的密度；B-髓内固定后髓内钉与股骨皮质相连。

基于上述理论，无论髓内钉位于髓腔内哪个位置，患者都能通过骨髓或矿化骨感知到疼痛，但是由于这两者内存在的感觉神经纤维数量较少，患者可能未必会接收到这部分的疼痛信息，所以这与本研究中伴或不伴撞击症的患者出现疼痛的原理几乎是一样的，两者不具有统计学关联。

因此，作者提出假设：只有当髓内钉发生不突破骨皮质的皮质撞击时，才可能由于刺激到骨膜而引起撞击症相关的疼痛，从而影响患者生活质量（图2B）。然而，本研究中并没有探讨髓内钉与骨皮质相连的这种状态，所以很难去验证这一假设。

总而言之，虽然疼痛与股骨前方皮质撞击症无明显关联，但是有部分患者术后6个月仍有持续的疼痛，尽管此时骨折已经愈合，所以很有可能还存在其他引起疼痛的原因。此外，股骨再骨折、骨折延迟愈合或不愈合在理论上均可能与股骨前方皮质撞击症有关，而且这些并发症导致的后果要比疼痛更严重。

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