随着社会老龄化到来，骨质疏松性骨折发生率越来越高。其特点是由于骨质疏松危险因素增加，导致骨量下降、骨微结构破坏、骨的脆性增加，当轻微外力作用后就可发生骨折。年龄50岁的女性有1/3存在骨质疏松性骨折风险。在骨折并发症中，髋部骨质疏松性骨折并发症最高，1年病死率可达21.1%。对老年女性髋部骨质疏松性骨折的分析研究非常有利于临床防治方法的启发、临床诊疗水平的提高。近些年来，在老年人骨质疏松性骨折发病原因、防治方法等领域有许多新的进展、新的理念，其中"铁蓄积与骨质疏松骨折相关"是国内国外研究报道的一个热点。年Kim等研究提出，在健康女性中，"铁蓄积"是骨量下降的一个独立危险因素。年张伟等对例老年女性股骨颈骨折资料分析提出，股骨头"骨铁"含量增高与骨密度下降呈显著相关性。笔者采用回顾性病例对照研究方法，对例绝经后女性髋部骨折患者的铁蓄积、骨密度与骨转换等指标进行回顾统计分析，了解铁蓄积与骨密度、骨转换指标之间的相关性，进一步探讨铁蓄积在绝经后髋部骨折中的作用和意义。

1　临床资料与方法

1.1　一般资料

纳入标准：(1)股骨颈、股骨转子间骨折；(2)平地跌倒或大腿扭伤；(3)年龄≥55岁；(4)女性。排除标准：(1)暴力性骨折(交通伤、高处坠落伤、重物压伤等)、开放性骨折、多发骨折；(2)有使用双磷酸盐类、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、激素类等影响骨代谢药物3个月以上患者；(3)合并慢性肝肾疾病、肿瘤、血液系统疾病患者；(4)本次血清铁蛋白μg/L者。

连续收集年6月—年12月本院骨科符合入组条件的数据资料，资料包含入院患者的年龄、身高、体重，计算体重指数。本研究获医院医学伦理委员会批准[(伦)号]。

1.2　研究分组

按照骨密度T值，将患者资料分为三组。股骨颈和腰椎(L1～4)骨密度T值均≥－1SD为骨量正常组(22例)；－2.5～－1SD为骨量减少组(例)；≤－2.5SD为骨质疏松组(例)。三组年龄(74.1±9.6)岁(55～94岁)。

1.3　指标检测方法

1.3.1　血清指标：

患者入院第二天空腹采血，分管检测血常规指标、血生化电解质指标、骨转换指标[Ⅰ型原胶原氨基端延长肽(PINP)、Ⅰ型胶原C端肽降解β产物(β－CTx)]、血清铁蛋白指标。血常规采用电阻抗法检测(XN－，日本SYSMEX公司)；血生化电解质指标采用酶动力法检测(AU，日本OLYMPUS公司)，正常值为临床常规范围；血清PINP、血清β－CTx采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测(仪器型号：Elecsys，瑞士ROCHE公司)，PINP正常值为16.00～55.00μg/L，β－CTx正常值为.00～.00ng/L；血清铁蛋白采用电化学发光法检测(仪器型号：Cobas，瑞士ROCHE公司)，女性正常值为13.00～.00μg/L。

1.3.2　骨密度指标：

术后10d，患者进行骨密度检测(DPX－NT双能X线骨密度仪，美国Lunar公司)；测定部位：股骨颈和L1～4，骨密度单位为g/cm2，机器同时自动生成T值。骨质疏松症诊断标准(采用WHO推荐标准)：T值≥－1SD为正常，－2.5～－1SD为骨量减少，≤－2.5SD为骨质疏松症。骨密度仪每日常规精度、准确度检测校正。

1.4　评价指标和统计学分析

应用SPSS19.0统计软件，数据以±s表示。按照骨密度T值分组，分别对各组基本数据、血清指标、骨转换指标、铁代谢指标等变量进行方差分析，上述变量分别再与股骨颈和L1～4骨密度进行Pearson相关性分析。Pearson相关性分析中，将P0.15的变量作为自变量，股骨颈和L3～4骨密度作为因变量行多元逐步分析和偏相关分析，P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　各组研究数据比较

三组患者共例，年龄(74.1±9.6)岁(55～94岁)，体重指数(22.7±2.5)kg/m2。三组中，白蛋白、血红蛋白、甘油三酯、肌酐、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、C反应蛋白、尿酸、胆固醇、β－CTx等11项指标组间比较差异均无统计学意义(P0.05)；年龄、体重指数、肌酸激酶、空腹血糖、转铁蛋白、血清铁蛋白、PINP等7项指标组间比较差异有统计学意义(P0.05)。见表1。

表1

各骨量组一般资料、生化指标、骨转换指标比较(±s)

2.2　各组研究数据与骨密度相关性比较

三组各研究指标均与骨密度(股骨颈、L3～4)进行Pearson相关分析，骨密度为患者的骨密度具体数值(g/cm2)。(1)与股骨颈骨密度相关性：体重指数、转铁蛋白、肌酸激酶呈正相关；年龄、血清铁蛋白、P1NP、甘油三酯、谷丙转氨酶呈负相关。(2)与L1～4骨密度相关性：体重指数、甘油三酯、碱性磷酸酶、肌酐、肌酸激酶呈正相关；年龄、血清铁蛋白、空腹血糖呈负相关。其中P0.15的变量进入多元线性逐步回归分析。见表2。

表2

各变量与骨密度(股骨颈、L1～4)Pearson相关分析结果

2.3　血清铁蛋白与骨密度的关系

将上述Pearson分析中P0.15的变量分别与股骨颈、L3～4骨密度进行多元线性逐步回归分析，其中年龄、体重指数、血清铁蛋白、甘油三酯进入股骨颈骨密度多元线性回归模型(P0.05)；年龄、体重指数、血清铁蛋白、肌酸激酶、空腹血糖进入L1～4骨密度多元线性回归模型(P0.05)。见表3。

表3

各变量与股骨颈和L1～4骨密度多元线性逐步回归分析结果

校正除血清铁蛋白以外的年龄、体重指数等其他因素后，行血清铁蛋白与股骨颈和L3～4骨密度偏相关分析。结果显示，血清铁蛋白与股骨颈骨密度呈负相关(r＝－0.，P0.01)，与L1～4骨密度呈负相关(r＝－0.，P0.01)。见图1。

图1

校正其他因素后血清铁蛋白与股骨颈、L1～4骨密度呈负相关

2.4　血清铁蛋白与年龄的关系

按年龄分组：共分为8组，即≤60岁组、61～65岁组、66～70岁组、71～75岁组、76～80岁组、81～85岁组、86～90岁组、≥91岁组。各组血清铁蛋白浓度为(.14±.79)μg/L、(.33±.07)μg/L、(.85±.29)μg/L、(.65±.98)μg/L、(.24±.52)μg/L、(.69±.32)μg/L、(.01±.28)μg/L、(.35±.11)μg/L。本组数据中，各组平均血清铁蛋白浓度均在正常上限之上，且随年龄增加呈上升趋势，在65岁前上升速度较为明显，66～70岁上升较前变缓，在71～80岁之间有一个较高水平的平台期，81～85岁突然上升，在86～90岁达到峰值[(.01±.29)μg/L]，91岁以后呈下降趋势。见图2。大于血清铁蛋白正常上限(μg/L)的占78.5%(/)，μg/L的占27.1%(/)。

图2

血清铁蛋白随年龄变化趋势

2.5　血清铁蛋白与骨转换指标的关系

将血清铁蛋白与骨转换指标行Pearson相关性分析。血清铁蛋白与PINP不相关(r＝－0.，P0.05)，与β－CTx呈正相关(r＝0.，P0.01)。

2.6　骨密度与年龄的关系

将患者实际骨密度数值与T值为－2.5SD时对应的骨密度数值比较，得出骨密度数值比率(%)。本组中，股骨颈、L1～4骨密度比率均随年龄增加而呈下降趋势。见图3。

图3

骨密度随年龄变化趋势

3　讨论

骨质疏松性骨折是指轻微力量即可导致骨折的一种非暴力骨折，这类骨折通常与骨质疏松相关，在绝经后女性、高龄女性人群中多见。由于骨质疏松性骨折存在骨量下降、骨质量减低等特点，临床处理与一般创伤骨折不完全相同，还涉及骨折后续治疗，许多环节会出现临床棘手问题。因此，了解绝经后骨质疏松性骨折的各类相关影响因素，对临床中更好地采取针对性诊疗、个体化诊疗非常有益。目前，在骨质疏松症形成原因、防治方法等"新原因""新相关性"研究中，绝经后骨质疏松与"铁蓄积"相关是一个新观点。笔者对例绝经后髋部骨折患者的相关临床资料进行回顾，对血清铁蓄积指标与骨密度指标、血清骨代谢等指标的相关性进行统计学分析，重点探讨绝经后髋部骨质疏松性骨折患者是否存在铁蓄积，铁蓄积指标是否与骨密度指标、骨代谢指标变化相关，铁蓄积指标是否与其他血清指标影响相同。

3.1　绝经后髋部骨质疏松性骨折患者中存在铁蓄积

年国际骨质疏松基金会(IOF)报道在骨质疏松性骨折人群中，年龄50岁的女性发生率超过50%，男性约20%。髋部骨折一般包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折，髋部骨折是骨质疏松性骨折多发部位。本组例年龄范围在55～94岁，属于绝经后女性；骨密度T值正常者22例，占5.9%；骨密度T值为骨质疏松和骨量减少者例，占94.1%；本组入组条件排除暴力骨折原因，所以本组患者多属于骨质疏松性骨折。其血清铁蛋白值为(.38±.68)μg/L(37.92～.10μg/L)，与正常值差异显著，说明本组绝经后骨质疏松性骨折患者存在铁蓄积。另外，本组例按照5年间隔分组，比较各年龄组间血清铁蛋白平均值差异，结果表明，各年龄组血清铁蛋白变化存在随年龄增大而增加趋势，55～65岁之间增加显著，66～75岁之间增加较为平缓，76～85岁增加明显，86～90岁组为峰值[(.01±.29)μg/L]。

有研究表明，女性排铁途径非常少，通常1年经月经排血可累计排铁36mg，当绝经数年后，女性会出现铁蓄积。另有研究表明，女性血清铁蛋白与雌激素水平有密切相关性，当绝经后雌激素水平下降到正常水平的90%，血清铁蛋白可增加到原来水平的2～3倍。当铁蓄积时，机体各类系统会出现氧自由基增多、细胞膜脂质过氧化反应增加、细胞组织损害增大。这主要因为铁离子是细胞必需元素之一，参与了细胞DNA合成、氧的转运、细胞呼吸链氧化还原反应。目前，临床中评估铁稳态的主要指标是血清铁蛋白(铁蛋白可结合个铁原子)，铁蛋白正常值男性为15～μg/L、女性为12～μg/L；当铁蛋白μg/L时常被诊断为病理性铁过载，当铁蛋白正常值而μg/L时被认为铁蓄积。由此，本组临床结果表明，绝经后髋部骨质疏松性骨折患者中铁蓄积现象比较多见，且年龄增加，铁蓄积水平越高。

3.2　铁蓄积指标与骨密度相关性

骨密度是骨质疏松性骨折临床诊断、治疗重要评估指标之一，同时，骨密度对骨折后续治疗也有重要参考价值；骨密度代表所测骨骼单位面积内骨的含量，临床中常换算为T值表示。本研究结果显示，血清铁蛋白和年龄、体重指数、转铁蛋白均与骨密度有相关性；采用偏相关分析(常规校正混杂因素影响)结果显示，血清铁蛋白升高与骨密度呈负相关，相关性显著。本研究结果表明，绝经后髋部骨质疏松性骨折患者中，铁蓄积可能是骨密度下降的一个独立因素。

铁蓄积与骨质疏松症相关的观点最早由Weinberg于6年提出；年Li等提出在骨质疏松症各种相关因素中铁蓄积是其中一个有意义的因素。Kim等对名健康女性(年龄≥40岁)进行3年体检数据队列研究，提出健康绝经女性骨密度下降与血清铁蛋白水平存在相关性，铁蓄积是加速骨量丢失的一个独立危险因素。此后，美国学者对23名宇航员国际空间站的50～d各类检测指标进行比较，结果显示宇航员骨量丢失显著，同时体内铁含量显著增加；分析两者关系后认为，铁含量增加可促进氧化应激并导致骨吸收增强，铁含量增加是宇航员骨量丢失的一个重要因素。另外，徐又佳和Huang分析比较了男性、女性骨质疏松症发生的性别差异，提出骨质疏松性别差异与女性更容易发生铁蓄积的特点有关。所以，在绝经后骨质疏松症患者中，铁蓄积现象比较普遍，降低铁蓄积可能是未来临床防治的一个潜在个性化方案。

3.3　铁蓄积指标与骨转换指标相关性

骨代谢指标有一般生化指标、骨代谢调控激素、骨转换指标三类。一般生化指标包括血钙、血磷、尿钙、尿磷等；骨代谢调控激素包括维生素D及其代谢产物、甲状旁腺素、成纤维生长因子23(FGF23)等；骨转换指标包括反映骨细胞活性和骨基质代谢水平的生化产物，主要是骨形成指标和骨吸收指标。骨骼是一种代谢相当活跃的组织，会有许多合成与分解代谢产物产生，并分布于骨骼、血液、尿液或其他体液中。所以，骨代谢指标分析可了解骨骼代谢部分状态。PINP是骨形成指标，反映成骨细胞功能状况；β－CTx是骨吸收指标，反映破骨细胞功能状况。在本研究中，例患者PINP值为(48.94±24.27)μg/L，β－CTx值为(.27±.91)ng/L；将这两项指标与血清铁蛋白采用Pearson相关性分析，结果表明，铁蛋白变化与β－CTx呈正相关，与PINP不相关。这个结果提示：在绝经后髋部骨质疏松性骨折患者中，铁蛋白指标增加可能与破骨细胞活性增加相关，与成骨细胞活性变化不相关。

本研究样本量仍然偏少，数据比较属于单中心，今后应开展多中心、大样本研究，提供更加有说服力的临床数据。

总之，本研究结果提示在绝经后髋部骨质疏松性骨折患者中，血清铁蛋白升高可能是骨密度下降的一个独立危险因素，血清铁蛋白升高与破骨细胞活性增加有相关性。本研究也为此类患者的个性化诊断、治疗提供了新的临床理念，"降低铁蓄积方法"可能是未来一个有意义的防治骨质疏松症的潜在方法。

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