在我国，发育性髋关节发育不良（developmentaldysplasiaofthehips，DDH）是导致成人期髋关节骨关节炎的重要原因之一。根据Crowe分型，成人期DDH可分为四型。Ⅰ型：股骨头移位占股骨头高度小于50%，或未达到骨盆高度的10%；Ⅱ型：股骨头移位占股骨头高度的50%~75%，或骨盆高度的10%~15%；Ⅲ型：股骨头移位占股骨头高度的75%~%，或骨盆高度的15%~20%；Ⅳ型：股骨头移位超过股骨头高度的%，或骨盆高度的20%。DDH患者的髋臼发育通常变浅，对股骨头覆盖不全，同时还有不同程度的脱位，因此使得关节内应力分布不均，软骨应力集中，容易导致关节软骨磨损、退变，并导致终末期骨关节炎发生。人工全髋关节置换术是治疗DDH终末期骨关节炎的有效手段，但由于髋臼、股骨近端的发育异常以及周围软组织的改变，尤其是髋臼侧，常因为髋臼发育变浅、磨损而缺少骨性覆盖，手术难度较大，失败率高。臼杯安放的位置、稳定性、覆盖是DDH患者人工全髋关节置换术的重中之重。目前，对于Ⅰ型DDH，通常可以选择在原臼安放臼杯；对于Ⅳ型DDH，没有继发臼或继发臼位于髂骨翼处，只能将臼杯安放于原臼处。臼杯安放位置最具争议的为Ⅱ型、Ⅲ型DDH，通常其脱位程度较高，髋臼变浅、骨量差，在解剖位安放臼杯曾受大多数学者推崇，因其可恢复正常的旋转中心、易于获得下肢等长，并且可以恢复正常的髋关节生物力学模式，但是通常其上方缺少骨性覆盖，臼杯不易获得初始稳定性，并且接触面积减少会导致骨长入面积减少。而臼杯外上方需要进行大块植骨才能获得稳定支撑，但这样便增加了手术难度、时间，并可能会使用异体骨。将臼杯适当向高位放置，可以增加臼杯的骨性覆盖及接触，增加初始稳定性及臼杯骨长入面积，并且手术操作相对简单，不需要植骨，缩短了手术时间，但非髋关节解剖旋转中心对髋关节生物力学有所改变，可能会导致臀中肌效能减低、跛行、关节内应力增加、磨损增加及早期人工关节松动。本文对高位安放臼杯的CroweⅡ、Ⅲ型DDH患者进行随访，并以解剖安放臼杯的Ⅰ型DDH患者为对照，观察高位安放臼杯是否会对患者的临床及放射学结果产生影响。1、资料与方法1.1临床资料回顾分析年6月至年6月行人工全髋关节置换术的CroweⅡ、Ⅲ型DDH的病例资料，其中33例（42髋）的髋臼杯高于解剖中心安放。4例（5髋）在术后半年失访，因此纳入本研究的Ⅱ、Ⅲ型DDH患者共29例（37髋）。男4例（5髋），女25例（32髋）。根据Crowe分型，Ⅱ型22髋，Ⅲ型15髋；年龄40~70岁，平均54.4岁；Harris评分21~52分，平均34.6分。同时期30例（38髋）接受人工全髋关节置换术的CroweⅠ型DDH患者作为对照，其中2例（3髋）术后失随访，因此纳入对照组的Ⅰ型DDH组共28例（35髋）。男4例（4髋），女24例（31髋）；年龄44~71岁，平均56.2岁；Harris评分25~56分，平均41.2分。所有手术均由我科同一名高年资医师主刀。1.2手术方法患者全身麻醉，侧卧位。手术采用后外侧入路，劈开臀大肌，显露外旋肌群，切开外旋肌群及关节囊，显露关节并脱位，于转子上0.5~1cm处进行股骨颈截骨，截骨后观察股骨颈前倾角大小，显露髋臼。对于Ⅱ、Ⅲ型DDH，髋臼磨锉高于解剖中心位置，但需注意不要为了追求覆盖而过度向上移位，为了得到更好的覆盖及初始稳定性，通常需要加深髋臼磨锉直至髋臼内板骨皮质，臼杯大小通常由髋臼前后径决定。考虑到betacup臼杯（Link公司）50mm可以使用36mm股骨头，而50mm以下仅能使用28mm股骨头（表1），选用臼杯方案如下：如果能够磨锉至50mm，且臼杯覆盖大于70%，初始稳定性良好，则使用betacup臼杯；如果不能磨锉至50mm，或者髋臼骨质疏松严重，或对髋臼初始稳定性有疑问，则改用带螺钉固定孔的pinnacle臼杯（强生公司），并使用螺钉辅助固定。本组患者臼杯大小48~54mm，平均50.7mm。21髋使用了betacup臼杯，36mm第四代陶瓷股骨头股骨头。16髋使用了pinnacle臼杯，并辅以2枚螺钉增强固定。使用pinnacle臼杯为48mm、50mm的患者（6髋）同时使用了32mm的第四代陶瓷股骨头，其余均使用36mm第四代陶瓷股骨头，髋臼均为第四代陶瓷内衬。8例CroweⅢ型DDH患者因股骨颈前倾角过大股骨侧使用了s-rom组配式股骨柄（强生公司），其余股骨侧均使用全涂层锥形corail股骨柄（强生公司）。髋关节中心上移对可使肢体长度缩短，使用如下方法进行补偿：增大股骨柄型号，从而使股骨柄在髓腔外露出的部分较多，可以单纯增加肢体长度；使用加长股骨头，可以增加肢体长度及偏距。如果获得与对侧肢体等长，患肢通常较术前延长，导致外旋肌群重建困难，因此本组患者将外旋肌群缝合于臀中肌腱。所有Ⅰ型DDH患者的髋臼安放于解剖中心位置，30髋使用betacup臼杯，5髋使用带孔的pinnacle臼杯，并使用螺钉辅助固定。本组Ⅰ型DDH患者臼杯大小为48~54mm，平均50.8mm。使用pinnacle臼杯为48mm、50mm的患者（4髋）使用了32mm的第四代陶瓷股骨头，其余均使用36mm第四代陶瓷股骨头，髋臼均为第四代陶瓷内衬。股骨侧均使用全涂层锥形corail股骨柄。本组患者外旋肌群及关节囊打孔重建于大转子。1.3术后处理所有患者术后24h内均使用抗生素，夹闭引流2h后开放，引流管24h后拔除，全身麻醉苏醒并神经阻滞运动恢复后即可进行踝泵训练，术后第2天在床上进行主、被动屈髋训练，拍片复查，术后第3天扶双拐下床，部分负重行走，术后1个月要求侧卧位患侧在下方时双腿中间夹枕头，以避免内旋内收位，术后2个月时可弃拐完全负重行走，术后3个月患者可以进行下蹲、穿袜子等活动，并增加外展肌训练。术后第1天加用抗凝药物低分子肝素或利伐沙班至术后5周。1.4临床及放射学评估两组患者均于术后3、6、12、24、36个月进行随访，随访内容包括髋关节Harris评分、步态、跛行、Trendelanburg征，双髋关节正侧位X线片，根据已知股骨头大小纠正放大率，放射学结果分析髋关节旋转中心距泪滴低点连线垂直距离，距泪滴最低点处与泪滴连线垂线的水平距离及假体周围放射学透亮线（图1）。1.5统计学处理使用SPASS13.0软件，两组病例Harris评分、旋转中心相对于泪滴的垂直、水平距离使用t检验。跛行及Trendelanburg征，使用卡方检验。设置显著性水平α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。2、结果随访时间12~36个月，平均26.4个月。与术前比较，术后两组患者的Harris评分均显著提高，末次随访时臼杯高位安放的CroweⅡ、Ⅲ型DDH患者的平均Harris评分为92.3（86~98分），臼杯解剖位安放的Ⅰ型DDH患者的平均Harris评分为92.8分（84~分），两组比较无显著统计学差异（P=0.57）。术后所有患者步态良好，无跛行，Trendelanburg征均为阴性。根据患者术后第一次及末次随访时的X线检查结果，臼杯高位安放的CroweⅡ型DDH术后旋转中心相对于泪滴的垂直距离平均为25.5mm，水平距离平均为27.4mm。Ⅲ型DDH术后旋转中心相对于泪滴的垂直距离平均为29.7mm，水平距离平均为28.4mm。臼杯解剖位安放的Ⅰ型DDH术后旋转中心相对于泪滴的垂直距离平均为18.7mm，水平距离平均为27.8mm。CroweⅡ、Ⅲ型DDH髋关节旋转中心高度与对照组差异均有统计学意义（P=0.02），而水平距离无统计学差异（P=0.23）。臼杯高位安放组CroweⅡ型患者术后双下肢长度差异平均为3.3mm，CroweⅢ型术后双下肢长度差异平均为3.6mm，解剖位安放臼杯的Ⅰ型DDH双下肢长度差异平均为3.2mm。臼杯高位组与解剖位组比较无显著统计学差异（P=0.17）。X线片测量数据见表2。两组患者臼杯均未出现放射性透亮线，未发生感染、深静脉血栓及脱位。典型病例的影像学资料见图2、图3。3、讨论CroweⅡ、Ⅲ型DDH患者髋臼发育变浅，脱位的股骨头长期磨损加重了髋臼外上方的骨缺损，因此髋臼侧重建，臼杯的安放尤其困难。早期学者们使用骨水泥臼杯，安放于解剖位，并在臼外上方缺损处使用结构植骨支撑，5年随访失败率低，但是长期随访中失败率则升高。Shinar和Harris[4]对骨水泥臼杯结合结构植骨的DDH患者进行16年随访，失败率高达60%。Delimar等[5]对64例DDH患者进行人工全髋关节置换，解剖位安放骨水泥臼杯，使用自体或异体结构植骨，随访10年，发现10年中臼杯不稳定失败高达75%~85%，植骨愈合仅占25%。随着非骨水泥臼杯的广泛应用，解剖位安放非骨水泥臼杯联合结构植骨较骨水泥臼杯生存率及植骨愈合率明显提高，但不同的作者报道的结果不一。Tsukada和Wakui在22例DDH患者的人工髋关节置换术中使用非骨水泥臼杯，解剖位安放，并于外上方进行结构植骨，平均随访8.3年，生存率%，但是仅15例植骨获得完全愈合。Kim和Kadowaki报道了非骨水泥臼杯结合结构植骨重建发育不良髋臼，10年生存率为94%。Hendrich等报道了55例DDH人工全髋关节置换，使用非骨水泥型臼杯结合结构植骨，10年随访中有19例出现臼杯移位。结构植骨通常会增加手术时间及难度，有时还可能需要异体植骨，另外如果植骨技术较差，则可能使得骨吸收、骨不愈合，臼杯不稳定的几率明显增加。髋关节发育不良髋臼能使臼杯获得最佳覆盖的位置应该在解剖中心偏上，此处骨量最为丰富，而且手术操作相对简单，但是旋转中心上移对人工关节有何影响至今仍有争议。在生物力学方面，Johnston等利用数学模型评估臼杯位置、颈干角、颈长、大转子位置对关节负荷影响，其报道当旋转中心位于上、外、后方时关节负荷最大，但是文中没有分析臼杯单纯上移时的生物力学变化。Doehring和Harris分别将非骨水泥臼杯安放至解剖位、高于解剖旋转中心25mm、37mm，测试关节内应力，发现旋转中心向上外侧移位导致关节内应力增加，而臼杯单纯上移应力不增加。Delp等使用计算机模型模拟髋关节及其周围肌肉，计算不同旋转中心时髋关节周围力及力矩，如果颈长增加以恢复肌肉长度，上移旋转中心减少外展力臂仅小于10%。而如果旋转中心上外侧移位，外展力矩则减少28%，并且增加颈长也无法补偿此力矩丧失。高旋转中心安放臼杯的临床结果也有多位学者进行报道。Pagnano等报道例CroweⅡ型髋关节发育不良患者，使用水泥臼杯，高于正常旋转中心15mm，无论是否外移，都会增加松动及翻修率。而一些作者使用非骨水泥臼杯，高位安放臼杯获得了良好的临床结果。Dearborn等使用非骨水泥臼杯，旋转中心在泪滴上平均（44.5±9.5）mm，最少随访10年，生存率为90%。作者强调了臼杯内移的重要性，以增加臼杯骨性覆盖并优化髋关节生物力学，此外还建议使用螺钉以增强初始固定。Christodoulou等报道了34例螺旋臼杯安放位置平均高于泪滴40mm，与70例正常位置臼杯对比磨损率无差异。Murayama等对43例CroweⅡ、Ⅲ型DDH进行15年随访，其中10例为解剖位安放臼杯，并使用结构植骨，33例为高位安放臼杯，高位安放组臼杯及股骨均无松动，解剖位臼杯聚乙烯每年磨损率为0.mm，高位臼杯聚乙烯每年磨损率为0.mm。Nawabi等也报道了23例CroweⅡ、Ⅲ型患者高位安放臼杯，不进行植骨人工髋关节置换术10年随访结果良好。本研究对CroweⅡ、Ⅲ型DDH高位安放臼杯的患者进行了短期随访，其目的是观察高位旋转中心是否会存在生物力学上的弊端并导致臀中肌无力、步态异常、跛行或者早期松动。上移旋转中心的目的是获得良好的宿主骨覆盖、增加初始稳定性，并增加骨长入接触面积，臼杯覆盖一般不能低于70%，但我们也注意到不能过分上移旋转中心，因为髋臼上方骨质向近端逐渐变薄。Antoniades和Pellegrini对髋关节标本进行研究，发现臼顶处约在泪滴上（35±3）mm骨质最厚，厚度为（42±9）mm。臼顶上1cm处髂骨厚度减少24%，2cm处减少48%。本研究的标本为正常发育的髋臼，但是对于发育不良的髋臼也有一定参考意义，即过分上移旋转中心会导致宿主骨厚度减小，从而减少臼杯覆盖；同时还因为骨盆类似于锥形的形状，过分上移髋臼将不可避免导致外移。需要注意的是，上移不能增加宿主骨覆盖及初始稳定性，还需要将髋臼旋转中心内移，对于CroweⅡ、Ⅲ型DDH，髋臼磨锉至臼底内板是很有必要的。同时旋转中心内移理论上减少了重力臂，增强了外展肌效力，并减少了关节内应力，这也可以在生物力学研究中得到支持。将脱位短缩的肢体恢复至与对侧等长，不仅是髋关节置换术成功的标准之一，也是恢复外展肌张力及初长度的必要手段，从而避免脱位的发生率，也增强了外展肌力量。Delp等报道高旋转中心并内移髋臼也会导致部分外展肌力臂减小，但我们从临床结果中并没有发现因为外展肌效力不足导致的跛行或Trendelanburg征阳性。第四，在康复阶段加强外展肌力训练有助于髋关节周围肌肉平衡。两组患者均使用第四代陶瓷对陶瓷界面，未发现有异响、陶瓷碎裂等并发症，两组患者无术后脱位发生，考虑不仅与臼杯及股骨柄的方向、角度有关，对于CroweⅡ、Ⅲ型DDH，肢体的延长使关节周围软组织紧张也是因素之一，另外所有患者均将外旋肌群缝合至臀中肌或打孔重建与大转子处。本研究有一些局限性：第一，本研究仅







































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