基于损伤／功能的诊断

发病率

由骨性关节炎引起的髋关节疼痛是老年人髋关节疼痛最常见的原因。流行病学研究表明，成人髋骨性关节炎的患病率为0.4%到27%8，40，74，89，，。

病理解剖学特征

股骨近端与髋臼构成髋关节。股骨头是一个球形结构，三分之二被透明软骨覆盖，并被包裹在一个纤维囊内50，。股骨头通过股骨颈与股骨干相连。在额状面，股骨颈与股骨干之间有一个夹角。这个“倾斜角”成人通常是～°50。在水平面，股骨近端相对股骨髁远端向前方倾斜，当这个角度在14°～18°之间的正常范围时，会在股骨产生一个向内的扭转力28。髋关节是一个“球窝”滑膜关节，具有关节软骨和发育完整的关节囊，使髋关节可以三个身体平面活动。关节囊沿转子间线附着在髋臼边缘的近端和远端。三条强有力的韧带加强关节囊，分别是前侧的髂股韧带和耻股韧带，以及后侧的坐股韧带50。

Ⅱ

髋关节骨性关节炎会影响整个关节结构和功能，表现为关节囊改变（缩短和延长）导致髋关节活动范围（ROM）受限，同时伴有随后的关节软骨退行性变，。在接下来的病程中，由于髋关节囊过度的张力或关节软骨承受异常压力，可以引起骨赘或骨刺的产生6，。其他改变也会逐渐产生，包括过于集中的应力导致软骨下骨硬化，有时会形成囊肿98。关节炎也会引起关节周围的肌肉无力，特别是髋外展肌。特别指出的是，在髋关节炎晚期，髋外展肌肌力会逐渐变得更加无力，长时间可能形成骨盆下倾步态（Trendelenberggait）11。临床医生切不可忽视在不同髋关节位置下的髋关节肌肉功能，例如臀中肌中屈曲0°位（站立位）时是外展肌，但在屈曲90°位（坐位）时是外旋肌。

C

当病人主述髋关节疼痛时，临床医师应评估髋关节活动范围的受损程度和周围肌肉的力量，特别是外展肌的力量。

风险因素

I

年龄髋关节关节炎最常见的易感因素就是年龄。这一疾病主要影响中年人和老年人，特别是60岁以上的老年人2，，。Tepper和Hochberg研究发现，年龄与髋关节炎高度相关，60-64岁调整比值比AOR为1.30（95%CI：0.60-2.81），65-69岁为2.38（95%CI：0.83-3.44），70-74岁为2.38（95%CI：1.15-4.92）。

I

发育障碍许多研究已经表明发育障碍，如股骨头缺血性坏死综合征（Legg-Calve-PerthesDisease）、先天性髋关节脱位、股骨头骨骺滑脱征（slippedcapitalfemoralepiphysis，SCFE）与过早发生的髋关节炎之间有密切关系1，61，62，91，92，，。大部分的证据还表明，髋关节炎也与股骨和髋臼的发育不良有关49，52，92，94，，，，。发育不良指任何髋臼或股骨近端的结合改变，这将使股骨和髋臼之间的连接方式发生改变93。发育不良的类型包括髋内翻、髋外翻、股骨前倾、股骨后倾、髋臼前倾、髋臼后倾、扁平髋和髋臼过深20，92，93。然而，少数作者认为髋关节发育不良与髋关节炎之间的关系是有限的20，90，，。

Ⅲ

种族研究表明，与欧洲裔的白种人相比，在非白种人，包括亚洲人、非洲人和东印度人中，原发性髋关节炎的患病率很低81，。因此，种族似乎在髋关节炎的发生过程中发挥了一定的原因。然而，这个原因目前尚未明确。

I

性别极少数的研究调查了性别与髋关节炎之间的关系41，97，，。Tepper和Hochberg研究发现，男性髋关节炎的患病率稍高于女性（3.2%与3%）。虽然患病率几乎没有存在任何的性别差异，男性和女性似乎患髋关节炎的类型存在不同。女性多为股骨向内上方移位，而男性则向外上方移位44，。有较强证据表明，在髋关节炎的进展过程中，外上方移位是一个重要的预后因素15。

Ⅱ

遗传兄弟姐妹显示髋关节炎明显家族性，提示遗传可能在关节炎的发病过程中发挥了一定的作用。尽管遗传作用的影响仅仅是猜测，但引起髋关节炎的基本条件是结构受损（如胶原），或是软骨变性，或是骨代谢障碍，，。髋关节炎常常与遗传因素连在一起，是因为在本土的亚洲人和非洲人髋关节炎的患病率很低，而在白人中则有明显的家族性81。一些研究表明，遗传因素可能在髋关节炎的发展过程中发挥了作用，，，或在降低女性髋关节炎的发病风险中发挥了作用。虽然遗传与髋关节炎的关系是研究热点，也有很多猜测，但到目前为止，尚无明确的证据来解释遗传是如何在髋关节炎的发展过程中发挥作用的。

Ⅱ

职业许多欧洲和美国的研究者已经发现，长期从事提重物工作的男性髋关节炎的患病率较高，，，。特别指出的是，农业劳动已经被认为是引发髋关节炎的高风险职业。然而，农业劳动的哪个特定的方面导致了髋关节炎的发展尚无定论。目前已经提出一些可疑的风险因素，包括长期提举重物、驾驶拖拉机（振动）、在不平地面上行走36，84，，-，。有研究报告特别指出振动与髋关节炎的产生无关96。总之，有较弱证据证明职业因素与髋关节炎的发展之间的关系。

Ⅱ

体育运动流行病学研究表明，参与某些竞技体育活动会增加骨性关节炎的风险25，。跑步引起骨性关节炎的风险性很低，但高强度、直接冲撞性的运动，如美式橄榄球和曲棍球，可能会增加髋关节炎的风险24，25。

I

旧伤髋部近端骨折会导致髋关节关节表面的变化，从而造成关节负荷异常，与髋关节炎的发生有关60。髋关节损伤史也与髋关节炎有关35，。Cooper等人35报告，原有髋关节损伤的髋关节炎比值比为4.3（95%CI：2.2-8.4）。此外，一侧髋关节炎的患者另一侧发展为骨性关节炎的风险也大大增加。

Ⅲ

身体质量指数一些研究显示，身体质量指数（BMI）与髋关节炎有关35，，。但是，其他研究表明，髋关节炎与BMI之间关系不大59，73，92，95，。最新的证据表明，BMI与髋关节炎之间无关。较为明显的是，肥胖可能会引起髋关节炎进一步加重，但与最初发病无关，所以减轻体重具有重要的治疗价值52，。

Ⅱ

腿长的差异一些研究表明，腿长的差异很可能是导致髋关节炎的重要原因63-65，68，。一些研究证明了腿长差异引起的生物力学和临床问题，以及与髋关节炎之间的关系63-65。Nahoda报道了矫正腿长差异对预防髋关节炎的重要性。Golightly68指出了影像学所见的髋关节炎与腿长差异之间的关系。有几个关于腿长差异的文献提出与髋关节炎存在关系；然而，要想将腿长差异视为一个重要的风险因素，需要进一步的研究。需要指出的是，腿长差异也可能是髋关节炎导致的一个结果，特别是股骨头在髋臼中有上移。

A

临床师应考虑年龄，髋关节骨性关节炎的风险因素，髋关节发育障碍、既往的髋关节损伤等。

自然病史

个体髋关节炎的自然病史尚未完全清楚，是许多不同因素共同作用的结果。髋关节炎患者的临床表现包括髋关节的骨骼、软骨、纤维组织及其周围肌肉的形状、密度、长度和功能的改变。髋关节炎的改变包括股骨与髋臼之间间隙变窄（上方与外侧较内侧更为常见），纤维关节囊缩短，股骨头变扁平，股骨头和髋臼边缘骨刺形成（个别患者不发生骨的过度生长），股骨头上外侧或内侧移位，股骨头和髋臼产生软骨下硬化或囊肿4，6，42，72，98，。这些改变在髋关节的外在表现为髋关节ROM下降（通常影响内旋和屈曲）和肌肉无力（特别外展肌），最终可能导致步行困难7，，，。这些变化的进展虽然缓慢，但在某些情况下也可能会迅速加重21。目前，针对髋关节炎的病情发展阶段和严重程度，还没形成可靠、被普遍接受的分类方法。即使患者的人口统计学特征是相似的，但每个患者病情进展的速度也各不相同7。

诊断/分类

I

髋关节炎的诊断在病史和体格检查的基础上是比较容易确定的2，16。最后的确诊需要依据X线平片上表现的关节间隙变窄以及其它影像学特征，包括骨刺和软骨硬化6，19，37，42，45。对具有影像学表现的患者，如果符合下列临床标准，则考虑髋关节炎。

·负重时髋关节外侧或前侧中度疼痛，这种疼痛可能蔓延至大腿前部或膝部；

·成人，大于50岁；

·髋关节6个方向（屈曲、伸展、外展、内收、内旋、外旋）中，至少有2个方向的被动活动受限；

·晨僵，通常在1小时内改善

I

与髋关节炎有关的髋关节疼痛患者的临床分类标准是通过美国风湿病学会的多中心研究而形成的2。参与该研究的患者有人，平均年龄64岁，对照组87人，平均年龄57岁。如果他们（1）主诉曾有髋关节疼痛，（2）具有下列临床表现其中之一，则被分为髋关节炎组。

·髋关节内旋小于15°，伴有

·髋关节屈曲小于或等于°

·年龄大于50岁

或，

·髋关节内旋大于或等于15°，伴有

·髋关节内旋疼痛

·髋关节晨僵时间小于或等于60分钟

·年龄大于50岁

当使用上述临床标准，还同时参考关节间隙变窄和骨赘等影像学标准，对患者进行分类后，对诊断的准确性报告如下：敏感性为86%，特异性为75%；阳性概率比（LR+）为3.44，阴性概率比（LR–）为0.。

髋关节炎的分类中，如果未出现任何明显潜在的关节异常表现，则考虑原发性关节炎，如果由于已有的关节异常问题引起了关节退化，则考虑继发性关节炎81。一些观点认为所有的髋关节炎都是由于已有的问题（如发育异常）继发引起的。以上提到的临床和／或影像学标准足以对髋关节炎患者进行明确诊断，同时对髋部疼痛（b关节疼痛）和活动受限（b7单关节活动度）进行ICF损伤相关分类。

Ⅱ

最近的一项关于髋关节症状的初步研究确定了5个可能的临床预报征象用于临床诊断：下蹲时疼痛加剧、冲刷试验（ScourTest）时髋关节外侧或前侧疼痛、主动屈髋时外侧疼痛、主动伸髋时疼痛、髋关节被动内旋小于25°。当这5个预报征象全部出现时，患者患有髋关节炎的LR＋为7.3，LR－为．87。这项研究的局限在于具有影像学表现的患者样本量过小（21／79），这有可能导致虚假的研究结论。需要进行进一步的研究来验证这个结论，然后才能应用于临床。

I

Birrell等18，19，20也使用临床和影像学标准，髋ROM这一指标来评估髋关节炎可预测性。在他们的研究中，与没有髋关节炎影像学证据的患者相比，例最近出现髋关节疼痛、并有关节炎影像学证据的患者有髋部活动受限。内旋受限的预测性最强，而屈曲受限对影像学关节炎诊断的预测性最低。双侧对比，疼痛侧较非疼痛侧的ROM相差15°以上时被认为是关节活动度受限。髋ROM受限可以预测关节炎的存在。单一平面的髋部活动受限对重度髋关节炎患者的诊断准确性如下：敏感性为%，特异性为42%；LR+为2.17，LR–为0.01。单一平面的髋部活动受限对中度髋关节炎患者的诊断准确性如下：敏感性为86%，特异性为54%；LR+为1.48，LR–为0.，16，18。0.33中度髋关节炎患者在3面的活动度首先的诊断准确性：敏感性，33%，特异性，98%，LR+1.65;LR-0.67。

A

负重时髋关节外侧或前侧中度疼痛，年龄超过50岁，伴有晨僵小于1小时，疼痛侧与非疼痛侧相比髋关节内旋和屈曲角度受限大于15°，这些都是有用的临床发现，可以对髋关节疼痛的患者进行单侧髋关节病和相关健康问题的国际统计分类（ICD），也可以依据国际功能、残疾和健康分类（ICF）进行损伤相关的髋部疼痛（b关节疼痛）和活动受限（b7单关节活动度）分类。

鉴别诊断

Ⅴ

当患者出现某些表症提示髋关节炎时，应考虑以下的鉴别诊断：

·滑囊炎或肌腱炎

·软骨损伤或游离体

·股骨颈或耻骨支应力性骨折

·盂唇撕裂

·肌肉拉伤

·肿瘤

·股骨头坏死

·佩吉特氏病（Paget病）

·梨状肌综合征

·银屑病性关节炎

·风湿性关节炎

·骶髂关节功能障碍

·化脓性髋关节炎

·L2-3神经根引发的牵涉痛

当其他疼痛源引起髋关节疼痛时，以下体格检查的方法可以帮助进行鉴别诊断：

?冲刷试验(scourtest）用于检查髋臼盂唇撕裂

?“4”字试验（Patrick试验或Faber试验）用于检查髋臼盂唇撕裂

?Fitzgerald试验用于检查髋臼盂唇撕裂54

?屈曲内收内旋试验用于检查髋臼盂唇撕裂

?骶髂关节激发试验用于检查骶髂关节疼痛

?股神经牵拉试验用于检查L2–3神经根病变

F

当患者的病史、主诉的活动受限或身体功能和结构的损伤与本指南中“诊断/分类”一节所讲内容不相一致时，或是在进行了针对患者身体功能受损的治疗干预后患者的症状没有减轻时，临床医师应该考虑除髋关节骨性关节炎以外的其它诊断的可能。

影像学

影像学研究，特别是X线平片，为中至重度的髋关节炎提供了确诊的依据；然而，X光片在显示早期骨关节炎的变化时的用处不大53，98。在影像学上出现关节间隙变窄很可能已经是关节炎晚期的表现23。关节间隙变窄被认为是髋关节炎患者最具指示性和预测性的关节改变，此外关节间隙变窄在上外侧较上内侧更为多见37，42，45。正常髋关节间隙为3至5毫米。间隙缩小大于或等于0.5毫米便是一个与临床相关、有意义的缩小宽度4。关节间隙小于2.5毫米为中度的髋关节炎，而关节间隙小于1.5毫米为重度的髋关节炎16。新的影像技术，如钆增强磁共振软骨成像技术（gadoliniumenhancedMRI），已经作为发现软骨结构缺陷的一种方法，可能帮助年轻患者发现早期的关节变化。

除了关节间隙缩小，其他标准，包括骨赘、骨刺和软骨硬化，也被用来确定髋关节炎患者6，19。K-L分级（Kellgren/Lawrencescale）用来确定与髋关节炎有关的退行性改变。K-L分级包括4个等级：第1级，无骨性关节炎的影像学证据；第2级，可疑的关节间隙变窄和可能的（微小的）骨赘；第3级，中度的明显的骨赘和关节间隙变窄；第4级，大骨赘，严重的关节间隙变窄，软骨下硬化，骨轮廓明显畸形99。在使用K-L分级时需要特别注意，K-L分级特别强调骨刺或骨赘，，但并不是所有髋关节炎患者都存在骨赘。