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原文标题：Totalhipreplacementforhipfracture:Surgicaltechniquesandconcepts.

原文作者：CoomberR,PorteousM,HubbleMJ,ParkerMJ.

原文出处：Injury.Jul16.pii:S-(16)-3.

髋部骨折发病率逐年升高，关节内骨折手术方式包括切开复位内固定、半髋置换术、全髋置换术。英国国家临床委员会（NICE）规定如果关节内移位髋关节骨折患者的情况如下，则应进行全髋置换的讨论：（1）可独立无拐杖在户外行走；（2）无认知障碍；（3）无麻醉禁忌症。根据此指南，全髋置换患者从年10.7%增加至年的19.1%，年的26%。

多项随机对照研究表明全髋置换术优于半髋置换术，但同时强调并发症发生率两者均高，尤其是关节脱位。提示需要对髋关节炎患者采用标准统一的手术入路、改良的全髋置换术。本文作者认为全髋置换对于髋关节骨折或髋关节炎患者首选存在一定的挑战，本综述强调全髋置换置换的手术条件、手术入路、内植物选择、术后功能锻炼等，以及一些新的改良技术。

手术要求

推荐在空气层流手术间开展全髋置换，由经验丰富的医师操作或监督下操作，有研究表明由每年处理5例以下全髋置换患者医师操作，其术后关节脱位率明显增加。不接受由临时髋臼医师操作此类手术。同样有研究表明手术时间超过分钟增加术后关节脱位发生率。为此若手术未能在90分钟内完成，则应请示上级医师。

手术入路

推荐采用前外侧入路。文献报道此入路可减少术后关节脱位发生率。有研究报道前外侧入路和后入路在关节脱位率存在微弱的差异，但具有统计学意义。Stafford等通过国家关节注册中心（NJR）回顾了全髋置换治疗髋部骨折并发症，发现后侧入路全髋置换患者翻修率明显高于其他入路（前侧/外侧）。在Enocson等报道了例全髋置换治疗髋部骨折患者中，采用后入路患者关节脱位率明显高于前外侧（12%vs2%）。

但是选择后入路的趋势在增加，目前不清楚如果由经验丰富的医师通过后入路而年资比较低的医师采用前外侧入路，两者并发症的情况是否有差异。采用后入路时，应修复关节囊，通过非可吸收线将短外旋肌跨骨固定于大转子。作者猜测应该根据术者最熟悉的入路方式，方可获得最佳的疗效。但是无论如何选用何种入路方式，都应定期评估术后结果，同时应在高年资髋关节医师指导下进行功能锻炼。

骨水泥vs非骨水泥髋关节置换

我们推荐采用骨水泥髋臼杯和柄。从NJR中的研究发现，相对于骨水泥髋关节置换，非骨水泥会增加翻修率。骨水泥置入综合征发病率增加，如24h患者死亡率，但7天后此差异消失，而术后3个月时非骨水泥内植物死亡率较高。

为此，作者认为如果采用骨水泥风险明显增加，则建议使用半髋关节置换，而不应采用全髋置换。麻醉医师对于是否使用骨水泥也做简单的评估，以及骨水泥“超时”等情况。根据AAGBI/BOA/BGS等推荐指南，做好所有的预防措施和技术准备。

目前没有明显证据支持关节置换中选用哪种负重表面。但其有一定的使用年限，除了金属头联合聚乙烯杯臼，很难再准确的评估其他任何事情。

模板

通过X线片或数字化软件分析，制定详细的髋关节置换术前计划。患侧解剖常因受伤而改变，对侧影像学可用于评估股骨内植物大小、偏移、定位。

打磨髋臼，避免损伤髋臼内侧壁

轻轻打磨髋臼，着重注意软骨和突破骨赘层次，避免损伤髋臼壁。作者推荐首先采用比股骨头小4mm的髋臼锉，每次增加2mm，直至钻至松质骨。避免超过股骨头直径4mm。如果术前未测量股骨头的大小，初次扩髓用选用小于44mm的髋臼锉，避免过度打磨或突破至骨盆内侧壁。

强调应注意髋臼锉状态，尤其是采用新的、锋利的器械时。如果已经造成髋臼内侧壁小缺口（小于1cm），可用取出的股骨头小碎片填充。处理好该缺口后，重新稍微扩髓，或使用松质骨植骨补充剩下的缝隙，以及骨水泥填充。如果缺损较大，则需要请髋臼重建经验丰富的医师指导或协助。

头的大小

作者推荐采用大尺寸球头（32或36mm）。Jameson等通过一项大样本全髋置换治疗髋部骨折患者回顾性研究（n=）发现翻修术与头大小和负重面无关。Malkani等通过对例全髋置换患者研究发现，直径小于32mm的球头置换术后早期或晚期关节脱位率明显高于直径更大（大于32mm）的球头。大直径球头可减少35%早期脱位和43%晚期脱位。

双动杯

双动杯假体可能有利于减少关节脱位发生，近年使用越来越广泛。但是此设计也存在一些不足，磨损特性、组件之间脱位、价格较传统骨水泥组件贵。作者目前不推荐常规在髋关节置换中使用该假体。

股骨假体类型

在英国，抛光双锥形水泥柄（Exeter性）使用非常广泛，使用广泛的还有NICE推荐的骨水泥柄，两者从长期随访来看均可获得满意的疗效。前者目前使用相对广泛且容易操作，同时在以后不要的时候也更容易取出进行翻修，或可再次进行骨水泥翻修（cementincementrevision）。

在骨水泥粘连前，作者建议进行彻底清洗髓内脂肪和置入骨水泥塞。必须置入回吸导管，通过水泥喷枪将骨水泥逆行置入。在骨水泥置入至骨水泥凝固封闭这段时间内，麻醉师应提高警惕。

保留和修复关节囊

软组织可为髋关节提高二次稳定，加强球窝关节的内在稳定性。为此，在髋关节置换时，应注意保护和修复关节周围结构。在髋部骨折患者中，关节囊变松和限制性偏差，可能会导致关节炎，因此应注重保留和修复组织，而不是限制活动。Kslar等报道了在股骨颈骨折采用关节置换时，80%医师在修复关节囊问题上会产生疑问。

氨甲环酸

目前研究表明氨甲环酸可减少关节置换中输血量，且不增加血栓形成风险。但是对于氨甲环酸使用时间长短并没有一致结论。作者谨慎推荐在髋部骨折患者中，全髋置换可采用氨甲环酸，而半髋置换并不是必须采用。

麻醉、DVT预防和抗炎

部分研究表明髋部骨折患者应首选蛛网膜下腔阻滞。但是作者建议应该根据局部情况和麻醉专家的建议共同决定选用腰麻还是全麻。目前尚无研究支持需更改标准的抗炎、抗血栓治疗指南。

髋部预防

我们可根据全髋置换治疗髋关节炎患者的注意事项，进行相应预防。对于大多数医师来说，推荐6-8周内，髋关节屈曲限制在90°内、可坐、避免两腿交叉。

术后功能锻炼

术后患者应尽早完全负重，可采用理疗。但是相对于择期全髋置换患者，因髋部骨折而行髋关节置换患者住院时间长，合并症多、功能锻炼时间更长。极力推荐在老年医学专家共同指导下功能锻炼。

髋部骨折患者不同于择期髋关节置换，此类患者全髋置换充满挑战。作者推荐由经验丰富的骨科医师在对流层手术间实施手术，通过前外侧入路保护或修复关节囊。建议使用骨水泥杯、抛光双锥形水泥柄、偏大股骨头等装置。术后应联合老年病学专家一起指导功能锻炼，功能康复与择期髋关节手术患者类似，但并不能减少住院时间。

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