每年，全美有30万例髋骨骨折事件。骨折手术选择区域麻醉（镇静+脊髓或硬膜外阻滞）可能会减少术后并发症。实践指南也号召髋骨骨折手术选择区域麻醉。

来源：JAMA

引言 　　

　　每年，全美有30万例髋骨骨折事件。骨折手术选择区域麻醉（镇静+脊髓或硬膜外阻滞）可能会减少术后并发症。实践指南也号召髋骨骨折手术选择区域麻醉。先前对于麻醉方式和结局事件的关系评价大多是基于观察性研究，且不是前瞻性的。更有研究之间得出相矛盾的结果。一般麻醉方式的选择是基于本院的常规习惯和患者的基本情况，例如凝血功能障碍在脊髓或硬膜外阻滞算禁忌症。因为人们相信区域麻醉并发症更少，所以接受区域麻醉的患者通常更加体弱、年龄偏大。所以，那些观察研究的结果还是有局限性的，因为没有对选择哪种哪种麻醉方式进行随机化分配。在观察性研究，这一局限性可以借助实验变量分析法（instrumentalvariableanalysis，IAA）来进行化解，以达到近似随机化试验的结果。

　　本研究评估了-年间纽约市高龄髋骨骨折患者接受不同麻醉方式与30天死亡率和和住院时间的相关性。

方法 　　

　　患者资料

　　.01.01-.12.31八年间急性期出院患者，数据采集自纽约州立计划与研究合作系统（SPARCS），共家医院。

　　人口

　　年龄50岁（年龄低于50岁发生髋骨骨折的不常见所以排除），住院患者，接受骨折复位、内固定、半髋关节置换术、或全髋置换。排除：数据缺失、多发伤、接受其他手术方式、局麻、转院（外院转入）、非纽约人口。多次住院者以第一次住院的资料为准。

　　主要结局：住院后30天死亡率

　　次要结局：住院时间

　　暴露变量

　　麻醉方式有区域麻醉、全麻、局麻、其他、或没有。全麻加其他类型麻醉仍然归为全麻。

　　远近匹配

　　以前相关的观察研究采用回归方法校正患者的指标差异，不过这种方法不能校正那些没有观察到的指标，比如疾病严重性、认知障碍，或骨折移位。考虑到这问题，我们初步分析采用远近配对，也即一种配对IAA设计。医院之间会有不同，就近就医的患者在医院会更可能接受区域麻醉，而不是全麻，反之亦然。在把观察因素进行配对后，在下列情况下，将以上提到的“就近区医院就医”作为一个辅助变量：1、如果可能会影响结果（即偏倚，使用区域麻醉比全麻或其他麻醉更常用，也就是比如通常所说的年龄偏倚、性别偏倚、疾病严重性偏倚等）；2、就近原则与其他未测量的危险因素无关。

　　研究者感兴趣的变量是离患者住宅离最医院和医院之间的线性距离。根据麻醉方式所占比重（？1/3的比例，医院加以起来区域麻醉比重占1/3），医院也被分为专长做全麻的和专长做区域麻醉的两类。家医院分成63医院和96医院。由于没有患者住址资料，我们统一按照住医院的距离。

　　我们将从住宅医院距离相对较近的每一位患者同从医院距离相对较近的每一位患者进行配对。并对性别、骨折类型、手术类型、慢性肺部疾病进行精确匹配。配对的个体中，医院只有2英里的距离的患者进行排除；配对内，要求从医院的距离二者之差要至少在15英里。

结果 　　

　　（1）非校正、非匹配比较结果

　　排除后共纳入例患者，其中，28%的接受了区域麻醉，72%的接受了全麻。与全麻比较，接受区域麻醉的患者年纪更大，患有慢性肺部疾病的更多，更多的居住在高收入区域，医院规模更小、医院护士技能更弱、医院或创伤中心。30天内总共人死亡，死亡率5.3%。住院时间估计值为6.2天。区域麻醉30天死亡率为5.3%，全麻组为5.4%，两组比较差异无统计学意义。区域麻醉的校正住院时间（6天）比全麻（6.3天）更短（P0.）。

　　（2）远近匹配结果

　　该分析纳入例患者。距离差异与麻醉方式的使用有强相关性：53.5%医院近的患者接受区域麻醉，医院近的患者接受区域麻醉的比例只有16.1%。

　　配对前，区域麻醉的未校正30天死亡率是：医院为5.7%，医院为5.6%（P0.05）。配对后，分别为5.4%VS.5.8%（P0.05）。辅助变量分析中也没有发现有统计学意义的死亡率差异。

　　配对后，医院住医院的住院时间短，前者为5.8天，后者为6.1天（P0.）。辅助变量分析发现，区域麻醉住院时间少了0.6天。（P0.）

　　（3）院内/院际配对分析

　　院内配对分析：区域麻醉比全麻住院时间少0.2天（P0.）。院际配对分析：区域麻醉比全麻住院时间少0.3天（P0.）

　　敏感性分析

　　敏感性分析提示远近匹配分析中住院时间差异在增加混杂因素（增加40%的全麻和住院时间）后仍然具有统计学意义，提示该结果将不受某些偏倚的影响，如那些未测量的混杂因素。

结论 　　

　　区域麻醉30天死亡率并不比全麻低，但与住院时间更短有关。

文章点评： 　　

　　年6月25日，JAMA杂志发布了髋骨骨折不同麻醉方式与30天死亡率和住院时间相关性的观察研究。在发达地区，患者通常就近就医，髋骨医院主要采用全麻，医院主要采用区域阻滞麻醉，医院就医会出现不同的麻醉方式。指南号召对此手术进行区域麻醉就并发症来说可能更好。但目前基于指南建议的证据来源大多数是观察研究，而且存在一定的局限性。在没有RCT比照的前提下，如何对现有的观察性数据做更好的利用以消除局限的影响呢。Neuman等对纽约大型数据库的相关资料进行了提取，对患者住宅到主要做区域麻醉/医院的距离进行了匹配，通过实验变量分析法（instrumentalvariableanalysis，IAA）消除了许多不能校正影响因素的影响，分析发现区域麻醉住院时间更短，但死亡率没有差异。本研究具有大样本量、多配对（包括距离远近匹配、院内匹配、院际匹配）、及强健的敏感性分析的特点。局限性：1、仅限于一个州的患者资料，对于麻醉数据缺失的患者资料不能做出结果判断。2、缺乏术中资料，区域麻醉的结果可能因麻醉封闭剂的类型或不同镇静深度而受影响。3、由于仍然是观察研究，所以不能排除真实的残余混杂（residualconfounding）的影响。比如所观察到的住院时间的差异可能会受到其他残余混杂的影响，而“离医院近”可能并不是一个完美的区分工具。也有可能麻醉方式产生的住院时间的差异是受到医疗质量本身的影响。

　　总之，本研究发现区域麻醉比全麻住院时间短，但没有死亡率差异。如果可信，那么，即便是住院时间在区域麻醉短了0.6天，这又有什么实际意义呢？难不成建议患者去医院就诊？可是本文医院其规模更小、医院护士技能更弱、医院或创伤中心，有钱医院吗？

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