引用本文:刘永,孙军.一期联合手术治疗延迟诊断的发育性髋关节脱位患者临床疗效分析[J].中华外科杂志,,55(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.

作者单位：医院骨科

发育性髋关节脱位(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)是髋关节结构发育异常并在出生后继续恶化的疾患，是小儿最常见的畸形之一。随着超声筛查的广泛应用，越来越多的DDH患儿通过早期诊断和治疗获得了较好疗效。然而因诊断延误、治疗不当等原因导致延迟诊断的发育性髋关节脱位(late-diagnoseddevelopmentaldysplasiaofthehip,LDDH)在临床上仍很常见，发生率为0.1%～10%[1,2]，可导致下肢短缩畸形、跛行和活动受限。髋关节周围肌肉挛缩和软组织病变阻碍髋关节复位，关节腔内压力增高抑制股骨头的正常发育，导致股骨头异常增大和髋臼形态变小，复位困难[3]。

最新研究结果表明，对LDDH患者行一期联合手术治疗是可行的[4,5,6,7,8,9]。而目前针对一期联合手术治疗LDDH的最佳时机仍存在很大争议[10,11]。我们回顾性分析我院年6月至年12月收治的符合纳入标准的例(髋)LDDH患者，比较患者末次随访的临床和影像学资料及并发症，探讨最佳的手术时机。

一、一般资料

纳入标准：(1)患者年龄18个月，明确诊断为LDDH，且术前未曾进行任何保守治疗；(2)行一期手术治疗(包括切开复位、关节囊缝合、股骨缩短、Salter或Pemberton骨盆截骨术等)；(3)有完整临床资料和随访数据。排除标准：(1)未行一期联合手术；(2)患有神经肌肉疾病、病理性髋关节脱位等。

年6月至年12月，我院骨科连续收治一期手术治疗LDDH患者例(髋)，其中男性48例(15.4%)、女性例(84.6%)；双侧LDDH79例(25.4%)，单侧LDDH例(74.6%)。根据手术时年龄不同分为1.5～2.5岁组、2.5～7.0岁组和7.0岁组，其中1.5～2.5岁组82例，男性11例、女性71例，平均年龄(2.1±0.3)岁；2.5～7.0岁组例，男性29例、女性例，平均年龄(4.4±0.4)岁；7.0岁组35例，男性8例、女性27例，平均年龄(9.2±1.4)岁。

二、研究方法

1．手术方法：

患者取仰卧位，静吸复合麻醉后，行一期手术治疗，包括切开复位、关节囊缝合、股骨缩短、骨盆截骨术等[12]。根据患者术前临床评估、年龄、髋臼指数和CT检查了解髋臼发育和股骨旋转程度选用不同的骨盆截骨术(Salter、Pemberton等)，开放复位和骨盆截骨采用Salter切口，关节囊缝合遵循Wenger方法[13]。股骨缩短的程度由脱位程度决定；髋关节前倾角由术前三维CT测量决定股骨旋转截骨的程度；股骨近端截骨后行四孔直角钢板或90°钢板固定，术后外展45°屈曲30°，髋人字石膏固定6周(图1)。

图1

采用一期联合手术治疗延迟诊断的发育性髋关节脱位的典型病例影像学图像(患者女性，4.3岁，T?nnis分级Ⅳ级)：A示术前正位X线片；B示外展内旋位X线片；C示术后半年X线片；D示术后3年X线片

2．结果评价：

采用T?nnis分级评估髋关节脱位(半脱位)的程度和类型[14]；采用McKay临床疗效评价标准评价所有患者末次随访的临床表现如关节疼痛、跛行、髋关节活动范围及Trendelenburg征等[15]；采用Severin髋关节X线评价患者末次随访的影像学资料[16]；Kalamchi-MacEwen评估股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis，AVN)程度[17]。

3．随访方法：

所有患者均经门诊随访并行X线和体检，观察记录并发症和二次手术情况。

三、统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用方差分析；计数资料用频数和百分比表示，比较采用χ2检验；以P0.05为差异有统计学意义。

一、一般资料的比较

三组患者在性别、髋臼指数、侧别、随访时间等方面差异均无统计学意义(P值均0.05)，在T?nnis分型方面差异有统计学意义(χ2＝21.，P0.01)(表1)。所有患者均获得随访，平均随访时间4.3年(2.8～8.7年)。

二、临床疗效评价

根据McKay临床疗效评价标准：1.5～2.5岁组优良率达85.3%(优：56髋；良：31髋；可：13髋；差：2髋)；2.5～7.0岁组优良率达84.2%(优：髋；良：69髋；可：28髋；差：11髋)；7.0岁组优良率达17.1%(优：3髋；良：4髋；可：21髋；差：13髋)。7.0岁组优良率明显低于1.5～2.5岁组和2.5～7.0岁组(χ2＝　P0.01),1.5～2.5岁组和2.5～7.0岁组优良率的差异无统计学意义(χ2＝1.，P＝0.)。

三、影像学评价

根据SeverinX线评定标准，共髋(82.6%)获得满意的影像学结果(Ⅰ～Ⅱ级)；Ⅲ～Ⅵ级者1.5～2.5岁组18髋(17.6%，髋)，2.5～7.0岁组23髋(9.3%，髋)，7.0岁组27髋(65.9%，41髋)。三组间(Ⅲ～Ⅵ级)差异有统计学意义(χ2＝78.，P0.01)(表2)。

四、并发症发生情况

术后8髋(2.1%)发生再脱位，12髋(3.1%)残余髋臼发育不良。不同T?nnis分型术后并发症差异无统计学意义(χ2＝4.，P＝0.)。与T?nnisⅠ或Ⅳ型相比，T?nnisⅡ或Ⅲ型LDDH的患者再脱位和残余髋臼发育不良的发生率明显增高，差异有统计学意义(χ2＝4.，P＝0.)(表3)。

使用Kalamchi-MacEwen分类标准评估术后AVN(Ⅱ～Ⅳ级)发生情况：1.5～2.5岁组35髋(34.3%，髋)；2.5～7.0岁组44髋(17.8%，髋)；7.0岁组33髋(80.5%，41髋)。7.0岁组AVN发生率最高，2.5～7.0岁组最低，差异有统计学意义(χ2＝14.，P＝0.)(表4)。

DDH的治疗目标为轴性减压和中心性复位，为头臼提供最佳的生长内环境，降低AVN发生率[18,19]。DDH早期诊断和使用Pavlik支具等保守治疗后大部分均可获得满意疗效。然而，因诊断延误、治疗不当等原因导致的LDDH在临床上仍很常见。头臼软骨良好的可塑性随着年龄和体重增加逐渐丢失；关节囊周围肌肉挛缩和软组织继发病理学改变；股骨头扁平异常、前倾角增大；髋臼增厚、变浅、倾斜等。随着畸形的发展，手术矫正愈加困难，且术后并发症增加，疗效降低[5]。

越来越多的学者[5,10,20,21]主张一期手术治疗LDDH(包括切开复位、关节囊缝合、股骨缩短、骨盆截骨术)。股骨短缩、必要时行旋转内翻截骨术，利于复位；骨盆截骨关节囊紧缩缝合增加股骨头的覆盖，利于维持股骨头的中心性复位进而降低股骨头的压力，减少AVN的发生[22]。Galpin等[23]报道了一组DDH患者(2岁)均行一期手术治疗，术后Severin髋关节X线评价优良率为75%(平均随访43个月)，且一期手术未增加AVN的发生风险；Grill和Frischhut[24]亦得出相似的结论。本研究中，我们回顾性分析例LDDH患者(髋)均行一期手术治疗，根据McKay临床疗效评价标准和SeverinX线评定标准分别评估临床和影像学资料，发现McKay标准优良率为77.4%；Severin标准优良率82.6%(平均随访4.3年)，与相关文献报道一致[5]。

虽然我们推荐LDDH患者早期行一期手术治疗，但手术的最佳年龄段仍不清楚。Chang等[25]分析了63例单侧DDH患者(1～3岁)均行一期切开复位＋Salter截骨术，McKay和Severin优良率分别为89%、92%(平均随访10年)，我们认为对于1～3岁的DDH患者行一期手术治疗可以获得良好的治疗效果；Karaka?等[26]回顾性分析了47例(55髋)LDDH患者(≥4岁)，McKay和Severin优良率分别为67%、65%(平均随访7.5年)，作者认为大部分≥4岁的LDDH患者一期术后可获得满意的效果；Yagmurlu等[9]报道了一组21例(27髋)行一期手术治疗的LDDH患者(平均6.8岁)，平均随访时间为49个月(24～84个月)，McKay和Severin优良率分别为74%、63%，作者认为8岁的LDDH患者一期术后可以获得更好的临床和影像学结果。基于此，我们根据手术时年龄不同将LDDH患者分为三组，研究结果显示三组患者影像学(Severin)和AVN评价差异均具有统计学意义(P0.05)，临床疗效评价(McKay)：7.0岁组优良率明显低于1.5～2.5岁组和2.5～7.0岁组，1.5～2.5岁组和2.5～7.0岁组间差异无统计学意义(P0.05)。然而本研究结果发现2.5～7.0岁组LDDH患者一期术后获得最佳的临床和影像学结果，原因可能在于此年龄是儿童发育的第一高峰，头臼中心复位后，髋臼、股骨等塑形能力强，髋关节包容持续加深，形态趋于正常。我们的研究结果显示，手术年龄对LDDH患者一期术后疗效起着重要的作用，值得注意的是并非所有的LDDH患者均适合早期行一期手术，应根据患者的年龄、术前临床、影像学检查选择合适的手术时机。

再脱位和残余髋臼发育不良是LDDH治疗期间不可避免的并发症，前者的发生原因主要为初次手术时未能实现股骨头中心性复位。本研究中，有8例LDDH出现再脱位(2.1%)，12例残余髋臼发育不良(3.1%)需再次手术治疗，与相关文献报道一致[27,28]。统计学分析发现T?nnisⅡ或Ⅲ型再脱位和残余髋臼发育不良发生率明显增高(P0.05)，原因可能为T?nnisⅡ或Ⅲ型LDDH患者一期术中发现髋臼缘及周围软组织异常增生导致头臼不对称，以及治疗年龄较晚、不恰当的外固定等，进而导致一期术后易于发生再脱位和残余髋臼发育不良。

大量文献认为AVN是LDDH术后一种严重的并发症，大多数学者认为医源性损伤导致股骨头血运障碍是AVN发生的主要原因，据报道发生率为0～73%[29]。本研究结果显示，Kalamchi-MacEwen评估AVN(Ⅱ～Ⅳ级)发生率28.5%(例)。早期研究表明充分的股骨截骨短缩和恰当的髋人字型石膏可能避免AVN的发生。本研究中，充分的股骨缩短和稳定复位是必需的。术后，髋关节外展45°和屈曲30°固定6周。通过本研究，我们发现对LDDH患者早期行一期联合手术治疗可以获得良好的临床和影像学效果。特别是年龄2.5～7.0岁患者。随着年龄的增长，术后发生AVN的风险亦随之增加。T?nnisⅡ或Ⅲ型LDDH患者一期术后再脱位和残余髋臼发育不良的发生率明显增高。

（参考文献略）

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