本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第2期

本文由医院钟竟林医师推荐

指出临床医师必须全面考虑患者骨折治疗期间的失血量，特别需要重视以前忽视的隐形失血问题，从而提高治疗的满意率，提高患者的治疗效果。

髋部骨折多见于老年患者，近年来其发病率呈上升趋势。积极的手术治疗可以减少老年患者因长期卧床而造成的并发症，降低死亡率。在髋部骨折手术过程中，围手术期血红蛋白下降水平往往与术中失血量不一致。有学者[4-7]针对此类现象提出“隐性失血”的概念，从而对患者的失血情况得以更加全面的评估。日前关于股骨转子间骨折围手术期隐性失血量的研究文献报道较多，但关于股骨颈骨折围手术期的失血量情况极少见文献报道。本文回顾性分析年12月至年5月我院创伤骨科收治的例老年股骨转子间骨折或股骨颈骨折患者资料，主要对其失血情况进行全面评估，比较不同类型老年髋部骨折及不同手术方式围手术期的失血量，以期为老年髋部骨折患者围手术期失血量的控制和临测提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

病例纳入标准：初次髋部骨折患者，年龄≥65岁，既往无凝血疾病，病历资料完整者；病例排除标准：翻修手术或髋部再骨折患者，病历资料不完整者，合并凝血功能障碍性疾病者。本研究共纳入例，男53例，女75例；年龄为65~92岁，平均80.5岁。根据骨折类型不同分为两组：股骨颈骨折组71例，男34例，女37例；年龄为67~91岁；空心钉固定治疗14例，半髋关节置换术治疗41例，全髋关节置换术治疗16例。股骨转子问骨折组57例，男19例，女38例；年龄为65~92岁；均采用髓内钉[Gamma钉32例，股骨近端防旋髓内钉(proximalfemoralnailanti-rotation,PF-NA)25例]同定治疗。股骨颈骨折组与股骨转子间骨折组患者的性别、年龄、身高、体质量、受伤至手术时间及住院时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05，表1），具有可比性。

二、研究方法

病历资料收集包括以下内容：患者年龄、性别、身高、体质量、人院时、术前ld及术后1d的红细胞压积、术中出血量（包括吸引器引流和纱布吸收的血液量）、术中输血量、术后引流量。

隐性失血量的计算方法：应用Gross方程根据红细胞比容(hematocrit，Hct)计算围手术期失血量，总血容量(patientbloodvolume，PBV)通过Nadler等的方程（公式1）来计算。显性失血量的估算方法为吸引器中的液体量减去术中冲洗液用量，再加上纱布、纱垫及手术单上增加的重。

失血量相关指标通过以下公式计算得出：PBV=k1×身高3+k2×体质量+k3（公式1，男性患者k1=0.，k2=0.，k3=0.；女性患者k1=0.，k2=0.，k3=0.)，术前隐性失血量=PBV×[(入院Hct-术前Hct)／入院Hct]，术后隐性失血量=PBV×[（术前Hct-术后Hct）／术前Hct]-显性失血量+自异体输血量，总隐性失血量=术前隐性失血量+术后隐性失血量，总失血量=术前隐性失血量+术后隐性失血量+显性失血量，术前隐性失血量占比指术前隐性失血量占围手术期总失血量的百分比。

三、统计学处理

应用SPSS13.0统计学软件，计量资料用x+s表示，股骨转子问骨折组与股骨颈骨折组患者的年龄、身高、体质量、受伤至手术时间、住院时间、术前隐性失血量及术前隐性失血量占比采用两独立样本t检验进行比较，性别采用X2检验进行比较；股骨颈骨折空心钉固定术、半髋关节置换术、全髋关节置换术及股骨转子间骨折髓内钉固定术4种术式的显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量和总失血量采用单因素方差分析进行比较，若差异有统计学意义，则再采用LSD-t法进行组间两两比较，P0.05认为差异有统计学意义。

结果

股骨转子间骨折组患者术前隐性失血量平均为(.0±65.3)mL，显著高于股骨颈骨折组患者[(.4+51.4)mL]，差异有统计学意义(t=2.，P=0.)。股骨转子间骨折组患者术前隐性失血量占比平均为26.8%±8.4%，高于股骨颈骨折组患者(22.2%±9.4c70)，但差异无统计学意义(t=1.，P：0.)。

4种手术方式的显性失血量比较：股骨颈骨折全髋关节置换术股骨颈骨折半髋关节置换术股骨转子间骨折髓内钉固定术股骨颈骨折空心钉固定术，4种手术方式之间两两比较差异均有统计学意义（P0.05，表2）。术后隐性失血量比较：股骨颈骨折全髋关节置换术股骨转子问骨折髓内钉固定术股骨颈骨折半髋关节置换术股骨颈骨折空心钉固定术，4种手术方式之间两两比较差异均有统计学意义（P0.05，表2）。总隐性失血量比较：股骨颈骨折全髋关节置换术和股骨转子间骨折髓内钉固定术的总隐性失血量显著高于股骨颈骨折半髋关节置换术和股骨颈骨折空心钉固定术，股骨颈骨折半髋关节置换术的总隐性失血量又显著高于股骨颈骨折空心钉固定术，差异均有统计学意义（P0.05，表2）；但股骨颈骨折全髋关节置换术与股骨转子间骨折髓内钉固定术的总隐性失血量比较差异无统计学意义(P0.05，表2)。总失血量比较：股骨颈骨折伞髋关节置换术股骨转子间骨折髓内钉固定术股骨颈骨折半髋关节置换术股骨颈骨折空心钉同定术，4种手术方式之间两两比较差异均有统计学意义(P0.05，表2)。

讨论

一、老年髋部骨折围手术期隐性失血的研究意义

随着我国逐渐步入老龄化社会，髋部骨折的发病率也随之升高。为了避免老年患者长期卧床所带来的并发症，采用积极的手术治疗已成为共识。在临床T作中，常常会发现髋部骨折患者入院时血红蛋白水平并不能反映失血的真实状态。一些患者术后出现严重贫血，且其贫血程度与术中失血量并不相符。针对此种现象，有学者开始观察并认识到这可能与骨折本身及手术造成的隐性失血相关。髋部骨折隐性失血的原因目前尚不十分明确。Pattison等认为隐性失血是由于发生了溶血所致的；Mcmanus等通过放射性同位素标记红细胞发现，大量标记的红细胞进入组织间隙，进而导致血红蛋白水平下降，并提出其发生机制可能与毛细血管床异常开放有关。

Kumar等提出对于髋部骨折患者，若人院时血红蛋白水平低于12g/dL，则应当引起重视，术前需密切







































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