髋关节发育不良（DDH）是最常见的骨关节畸形之一，是指股骨头和髋臼对应关系的异常，包括骨性、软骨性以及软组织结构和形态的异常。如果将婴幼儿髋关节发育不良和脱位都放到“髋关节成熟疾患”的条目下来介绍，就构成了骨骼肌肉系统最常见的疾患。这类疾病不仅对患儿本人及其家庭产生影响，其预防和治疗也对公共卫生具有重要意义。

目前对于DDH的基本观点是：如果得到早期诊断和治疗，大部分病例的髋关节能够完全恢复到正常；如果延误诊治，将影响髋关节的正常发育，即便是采取复杂的手术治疗，也难以恢复髋关节的正常结构、形态和功能，不仅影响儿童和青少年时期的生长发育，患者成年后其髋关节也可能在较早期出现骨性关节炎，影响其生活质量。

早期治疗以非手术为主，创伤小，康复效果好，治疗成本相对较低。20世纪20年代，Putti医师针对该疾患曾说过这样一段话，至今仍耐人寻味：我们应努力对此症在早期做出诊断，而不是设计一种复杂的手术来解决。

中国一些地区已经开展了新生儿髋关节的筛查，这些地区延误诊治的DDH病例呈现减少的趋势，这是在国家预残政策指导下，政府疾控部门和相关专业医务人员共同努力的结果。然而，关于DDH的诊断和治疗，仍然存在许多争论，即认识上的不一致和不够清楚等方面，这里将对有关问题做简要论述。

目前存在哪些问题

什么样的情况是需要治疗的，仍存在广泛争论。是将体格检查结果作为向专科转诊的依据，还是将影像学检查结果作为筛查和转诊的依据？是根据体格检查结果做出判断即开始治疗，还是根据影像学的发现判断选择治疗？仅仅是脱位的髋关节需要治疗，还是仅仅骨性髋臼发育不良而没有脱位就需要治疗？有多少病例不需要治疗可以自行好转？所谓“不稳定髋”需要治疗吗？另外，目前关于“不稳定髋”的定义，尚未达成共识。所谓髋关节不稳定而需要治疗，仅仅是因为股骨头能够从髋臼中脱出，或者加压的情况下股骨头能够在髋臼中滑动吗？

体格检查曾作为DDH早期筛查的重要方法。肢体的长短、臀部和股内侧的皮纹是否对称、髋关节的外展是否受限以及Ortolani试验和Barlow试验，都是教科书上介绍的经典体格检查方法。

医院吴守义教授课题组于年医院通过体格检查开展新生儿髋脱位的普查，至年共筛查名新生儿，发病率为0.%，并发现外展试验在筛查髋脱位中有很高的诊断价值。从此，该项检查在儿童保健科和产科的新生儿体检中得到广泛推广。上海市儿童保健系统在培训儿童保健医生的项目中，将进行臀纹观察或外展试验（也称分髋试验）作为常规婴儿体检中髋关节检查的内容，如发现异常，医院的儿保科或儿童骨科，这在很大程度上保证了绝大多数婴儿的髋关节发育异常能被早期发现和治疗。

然而在临床工作中也发现，由于婴幼儿多不能配合体检，每次外展试验的评估均存在差异，因为外展试验阳性转诊到专科医生做进一步检查和需要反复随诊的，很多属正常髋关节，造成医疗资源极大的浪费。有的案例，由于外展试验阴性，即髋关节外展不受限，而延误了髋关节脱位的诊治（图1）。另外，臀部和股内侧的皮纹不对称，作为一项检查指标，按照笔者的理解，是根据DDH的临床表现所做的归纳，DDH患者可能会存在臀部和股内侧的皮纹不对称，而臀部和股内侧的皮纹不对称不能说明该婴儿存在DDH。特别的情况是，股内侧皮纹对称，而存在髋关节脱位（图2），即皮纹是否对称与髋关节是否存在发育不良或脱位没有必然的联系。

图1　a.髋关节外展不受限，两侧对称；b.X线片显示右侧髋关节脱位

图2　a.患者，女，16个月，检查股内侧皮纹，正面观；b.检查臀部皮纹，后面观；c.骨盆正位X线片，显示右髋完全脱位

中国地域辽阔，各个地区医疗保健体系和观念差异很大，对于髋关节发育不良的筛查方式不尽相同。在髋关节筛查和早期诊断DDH方面，超声检查技术具有显著优势。欧洲的研究显示超声髋关节筛查具有很高的卫生经济学价值。由于超声还具有无创、无辐射危害的特性，以及检查方便、费用较低、可以重复使用的特点，因此可以用于治疗过程中的监测，能及时有效地实施和调整治疗方案，同时髋关节超声的教学也较容易开展。

超声能够看到髋关节未骨化部分以及显示股骨头在髋臼内的运动，极大地促进了婴幼儿髋关节诊断的进展。然而，通过超声观察股骨头在髋臼内的运动，主观性很强，可能导致误诊。笔者认为，髋关节的骨性和软骨性部分必须得到客观的测量，并结合年龄加以量化，否则超声检查可能造成灾难性后果。

如何解决这些问题

做出正确的诊断是重要的，可作为治疗的基础。髋关节超声的价值在于该方法能够准确显示解剖病理，因而有可能根据具体的病理情况实施有针对性的治疗。婴幼儿髋关节超声表现在出生后第1周变化迅速。将超声表现与年龄因素结合，建立分型系统，以确保采用合适的、根据病理阶段选择的治疗方案。例如，对已经脱位的髋关节的治疗方案不同于发育不良和未脱位的髋关节。骨性髋臼浅，在出生后的短时间内，可能是正常的生理性不成熟；而对于年龄较大的婴儿，可为发育不良。髋关节的正常发育在出生后的前几个月是最快的，因此早期诊断和恰当有效的治疗，是取得良好预后的基本条件。

髋关节超声检查的Graf方法，已经在奥地利、德国和瑞士等国家成功地应用于婴幼儿髋关节的全面筛查，但仍然受到其他一些国家的质疑，质疑者认为Graf方法看起来很复杂。之所以“看起来很复杂”，是因为Graf方法不再采用传统的、人们已经熟知的临床和X线的分类方法，诸如正常髋关节、发育不良、半脱位和脱位的髋关节，而是根据确切的解剖病理发现进行分型，这些解剖病理改变必须加以判别，并根据这些解剖病理改变选择和实施合适的、有针对性的治疗。

以往认为的髋关节不稳定也必须加以分型，即根据受检者的年龄进行判断，股骨头在髋臼内的运动，哪些是正常的？哪些是病理性的？检查者的经验并不重要，诊断的决定来自于测量的结果，而测量是可以重复的，且不依赖于检查者。

近年来，中医院及儿童保健机构开展婴幼儿髋关节超声检查。然而，与其他影像检查相比，超声检查的随意性更大，其结果易受操作者的操作手法、检查所用仪器设备和受检者体位及合作程度等因素的影响。检查结果的重复性误差带来诊断上的误差，继而出现因延误治疗或过度治疗所带来的并发症。中国的医务工作者在应用超声技术检查婴幼儿髋关节方面已经进行了多年的尝试，探索的经验表明，系统化和规范化的髋关节超声培训是熟悉和掌握这项技术的关键。Graf方法不是个“符号”，而是有着具体甚至细节内容的检查方法。

上文摘自《婴幼儿髋关节超声检查方法与原理》一书。Graf教授于年9月首次来华，在上海开展了髋关节超声检查的培训，来自国内甚至海外的多位专业工作者参加了培训。该书是基于Graf教授数十年的教学和实践经验，呈献给读者的是真正可能通过超声技术开展的髋关节检查。

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