第一节　粘连性肩关节囊炎（肩周炎）五十肩

　　一、临床特点 　　1.有自限性，病程12～24个月，约60%不能恢复到正常功能。 　　2.40～70岁，女多于男。

　　3.临床症状： 　　肩部某一处疼痛，与动作、姿势有明显关系。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。 　　夜间因翻身移动肩部而痛醒。 　　初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来源于肱骨。

　　4.体格检查：压痛。 　　以肩袖间隙区、肱二头肌长腱常见。 　　肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外展、外旋和内旋、后伸最重。 　　5.辅助检查： 　　（1）MRI：关节囊增厚，厚度大于4mm对诊断的特异性达95%； 　　（2）肩关节造影：容量小于10ml（正常15～18ml）； 　　（3）X线平片：肩部结构正常，可有不同程度骨质疏松。

　　 　　二、诊断及鉴别诊断 　　（一）诊断： 　　发病年龄、疼痛特点、查体。 　　（二）鉴别诊断（教材过细，建议从略） 　　1.肩袖损伤 　　2.肩峰撞击综合征 　　3.肩关节不稳 　　4.神经根型颈椎病 　　5.其他

　　 　　三、治疗目的：缓解疼痛，恢复功能。 　　每日进行肩关节的主动活动锻炼，活动时以不引起剧痛为限。 　　其他： 　　1.早期理疗、针灸、推拿按摩。 　　2.痛点局限局部注射泼尼松龙或得宝松（倍他米松）。 　　3.疼痛严重非甾体类抗炎镇痛药及肌松弛剂。 　　4.症状持续且重麻醉下手法复位或关节镜松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠。 　　5.若为肩外因素所致治疗原发病。

第二节　肱骨外上髁炎

　　 　　一、临床表现 　　1.逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重，以致不能持物。 　　2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间有局限性、极敏锐的压痛。 　　3.伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时，肘部外侧出现疼痛为阳性。 　　 　　伸肌腱牵拉试验（Mills征） 　　肘伸直，握拳、屈腕。 　　然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性。 　　

　　 　　二、治疗 　　基本原则：限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作。 　　在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带减少肌腱起点处的牵张应力。其他包括： 　　1.压痛点：局部药物封闭治疗（醋酸泼尼松龙或得宝松与2%利多卡因混合液）。 　　2.症状顽固者：手术（伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术）。

第三节　手部狭窄性腱鞘炎

　　一、临床表现及诊断 　　最多见于中、环指 　　1.早期：晨起患指僵硬、疼痛，缓慢活动后症状可消失，疼痛常在近侧指间关节。 　　2.弹响指或弹响拇：随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。 　　 　　3.体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指，该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。 　　

　　 　　二、治疗 　　1.局部制动和腱鞘内局部药物封闭。 　　2.无效手术切除狭窄的腱鞘。 　　小儿先天性狭窄性腱鞘炎应手术（保守治疗无效）。

第四节　成人股骨头缺血性坏死

　　一、病因 　　多种学说，包括： 　　①股骨颈骨折； 　　②没有骨折的髋关节创伤； 　　③减压病； 　　④长期应用激素； 　　⑤酒精中毒。

　　 　　二、临床表现及诊断 　　1.临床表现 　　最先出现的症状：髋关节或膝关节疼痛。可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。 　　体格检查：内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋及外展活动受限最明显。 　　2.诊断 　　（1）MRI：早期诊断，最早可发现有确定性意义的骨坏死信号是在脂肪细胞死亡之后12～48小时。 　　（2）CT：可早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围。 　　（3）X线：看到股骨头密度改变，至少需2个月或更长时间。分为四期。

　　股骨头坏死的X线表现分四期（小结）

股骨头形态

关节间隙

股骨头负重区关节软骨下骨

Ⅰ期（软骨下溶解期）

正常

可见弧形透明带，即“新月征”

Ⅱ期（股骨头修复期）

密度增高，周围见密度减低区或囊性改变

Ⅲ期（股骨头塌陷期）

改变

正常

塌陷

Ⅳ期（股骨头脱位期）

向外上移位，外上方未受负重而隆起。Shenton线不连续。

变窄

变扁平

　　 　　Shenton线，沈通氏线 　　正常骨盆X线中，耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。 　　 　　（4）动脉造影：为早期诊断提供依据。 　　（5）放射性核素扫描：对早期诊断具有很大价值。常可提前预报股骨头缺血性坏死。 　　（6）组织学检查：有创，但可信度高。

　　 　　三、治疗 　　1.非手术疗法1期。 　　单侧病变严格避免持重； 　　如双髋同时受累卧床或坐轮椅； 　　如髋部疼痛严重卧床+下肢牵引，以缓解症状。 　　2.手术治疗教材内容繁琐，建议简化。 　　（1）髓芯减压术早期，股骨头外形完整且无半月征时股骨头钻孔减压，术侧避免持重至少半年。 　　（2）带血管蒂的骨移植：多条血管束及松质骨植入术病灶清除，用自体髂骨松质骨充填坏死区，并用旋股外侧动静脉的三个分支组成的多条血管束。 　　（3）经转子旋转截骨术：达到转移负重区的目的。 　　（4）髋关节融合术单侧、晚期、体力劳动者或不愿行人工关节置换者。可解除疼痛，适于长时间站立。 　　（5）人工关节置换术适用于晚期患者由于髋关节疼痛严重，活动明显受限，股骨头严重塌陷、脱位，继发髋关节骨关节炎者。

简化应试版T：病　情

选　择　术　式

早期:A.髓芯减压术股骨头钻孔B.带血管蒂的骨移植多条血管束及松质骨植入术C.截骨术：转移负重区

晚期，继发髋关节骨关节炎

人工全髋关节置换术

单侧、晚期、体力劳动者或不愿行人工关节置换者术

关节融合术

第五节　颈椎病

　　一、分型及临床表现 　　1.神经根型最常见 　　2.脊髓型最严重 　　3.交感神经型最麻烦 　　4.椎动脉型最突然 　　

　　1.神经根型颈椎病发病率最高（50%～60%） 　　（1）症状：开始为颈肩痛，短期加重，并向上肢放射。可有皮肤麻木、过敏，上肢肌力下降、手指动作不灵活。 　　（2）体格检查：因患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，肩部上耸。病程长者上肢肌萎缩。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。局部有压痛。神经系统检查有较明确的定位体征。 　　上肢牵拉试验（+），压头试验（+）。 　　上肢牵拉试验（+），压头试验（+）。

　　（3）影像学： 　　X线：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，退行性改变。 　　CT或MRI：椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及脊神经受压。 　　

　　2.脊髓型颈椎病 　　约占10%～15% 　　最先出现的症状：四肢乏力，行走、持物不稳，而颈痛不明显。 　　病情进展，发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。 　　

　　3.交感神经型颈椎病 　　①交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛，血压升高；出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍等。 　　②交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。

　　4.椎动脉型颈椎病 　　①眩晕主要症状，表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕； 　　②头痛； 　　③视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复； 　　④猝倒：因椎动脉受到刺激突然痉挛引起； 　　⑤其他：运动及感觉障碍，以及精神症状。 　　

　　小结各型颈椎病的特点： 　　最常见神经根型 　　最严重脊髓型 　　最麻烦交感神经型 　　最突然椎动脉型

　　二、诊断及鉴别诊断 　　（一）诊断 　　中年以上，病史、体检，特别是神经系统检查； 　　X线； 　　必要时+CT、MRI。 　　（二）鉴别诊断（较多，了解） 　　1.神经根型 　　（1）粘连性肩关节囊炎 　　（2）胸廓出口综合征 　　（3）肌萎缩型侧索硬化症 　　（4）颈神经根肿瘤 　　

　　2.脊髓型 　　（1）颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤脊髓压迫症； 　　（2）后纵韧带骨化症。 　　

　　3.椎动脉型、交感神经型 　　（1）能引起眩晕者： 　　①梅尼埃病（美尼尔病）补充：反复发作眩晕，伴恶心、呕吐，一侧耳鸣、耳堵、听力下降； 　　②链霉素内耳前庭损害； 　　③头部外伤眩晕； 　　④神经官能症眩晕。 　　

　　（2）冠状动脉供血不足： 　　与交感神经型相似之处：心前区痛、心律紊乱； 　　不同：没有上肢节段性疼痛和感觉异常，心电图（+），血管扩张剂可缓解症状。 　　 　　（3）锁骨下动脉缺血综合征： 　　有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。 　　检查：患侧上肢血压低于健侧、桡动脉搏动减弱、患侧锁骨处可闻及血管杂音。 　　椎动脉造影确诊。 　　 　　

　　三、治疗 　　1.非手术治疗 　　（1）推拿按摩：脊髓型以外，早期有效。 　　（2）颌枕带牵引：除脊髓型外，均适用。 　　（3）理疗。（4）自我保健。（5）颈托和围领。 　　（6）药物：严重者用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂。 　　 　　 　　2.手术 　　指征：非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。 　　手术方式（略）

第六节　腰椎间盘突出症

　　一、临床表现 　　常见于20～50岁，男女之比4～6：1。 　　1.腰痛大多数患者最先出现的症状，发生率约90%以上。 　　2.坐骨神经痛绝大多数是腰4～5，腰5～骶1间隙突出，故坐骨神经痛最多见。 　　

　　典型症状：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。腹压增加（喷嚏或咳嗽）时疼痛加剧。 　　早期为痛觉过敏，较重者出现感觉迟钝或麻木。 　　高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可引起股神经痛。

　　3.神经系统表现十分重要！必须彻底记住！

腰5神经根受累（病变在L4～5）

骶1神经根受压（病变在L5～S1）

马尾神经受压

①感觉异常（痛、触觉减退）

小腿前外侧和足内侧

外踝附近及足外侧

鞍区

②肌力下降

踝及趾背屈力下降

趾及足跖屈力下降

肛门括约肌张力下降

③反射异常

踝反射减弱或消失

肛门反射减弱或消失

　　4.直腿抬高试验及加强试验：阳性率约90%。 　　正常：下肢抬高到60度～70度时感腘窝不适。 　　患者：抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛

　　5.压痛及骶棘肌痉挛 　　6.腰椎侧凸：姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。 　　7.腰部活动受限。

　　8.特殊检查重要！ 　　（1）CT：有较大诊断价值，目前已普遍采用。 　　（2）MRI：可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别占位性病变。 　　（3）B超：简单，无损伤。 　　（4）X线平片：不能直接反映是否存在椎间盘突出。 　　（5）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。

　　二、诊断及鉴别诊断 　　诊断：如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。 　　鉴别诊断： 　　1.以腰痛为主的疾病 　　（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤最常见的腰痛原因。 　　（2）第3腰椎横突综合征。 　　（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。 　　（4）腰椎结核或肿瘤。 　　2.以坐骨神经痛为主的疾病 　　（1）梨状肌综合征。 　　（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。 　　 　　梨状肌综合征 　　3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病 　　（1）腰椎管狭窄症。（2）神经根或马尾肿瘤。 　　

　　三、治疗 　　1.非手术约80%可缓解或治愈。适应证： 　　①年轻、初次发作或病程较短者； 　　②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。 　　（1）绝对卧床休息：初次发作，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。 　　（2）持续牵引。 　　（3）理疗和推拿、按摩。 　　（4）皮质激素硬膜外注射。 　　（5）髓核化学溶解法：选择性溶解髓核和纤维环，缓解症状。 　　

　　2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术适用于：膨出或轻度突出型且不合并侧隐窝狭窄者。 　　

　　3.手术 　　（1）适应症： 　　①腰腿痛症状严重，反复发作，或经非手术治疗半年以上无效，且症状加重者； 　　②中央型突出，有马尾神经受压而产生括约肌功能障碍者----急症手术； 　　③有周围神经受累症状。 　　（2）手术方法（不太难，掌握）

腰椎间盘突出症术式

适合于（小结）

1）全椎板切除髓核摘除术

①合并椎管狭窄；②椎间盘向两侧突出；③中央型巨大突出；④游离椎间盘突出。

2）半椎板切除髓核摘除术

单纯椎间盘向一侧突出者。

3）显微外科腰椎间盘摘除术

单纯腰椎间盘突出者，不适宜用于有合并症者。

4）经皮腰椎间盘切除术

单纯腰椎间盘突出者。

5）人工椎间盘置换术

新进展

　　1.肩周炎的临床特点为 　　A.活动时疼痛、功能受限 　　B.静息时疼痛、功能受限 　　C.活动时疼痛、功能无受限 　　D.静息时无痛、功能受限 　　E.活动时无痛、功能受限

『参考答案』A

　　2.肱骨外上髁炎诊断依据是 　　A.Mills征阳性 　　B.Thomas征阳性 　　C.Dugas征阳性 　　D.Lasegue试验阳性 　　E.Finkelstein试验阳性

『参考答案』A

　　Finkelstein试验阳性握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。 　　

　　3.57岁女性，右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出现伴疼痛的弹响。临床诊断最可能是 　　A.类风湿关节炎 　　B.关节内游离体 　　C.骨关节炎 　　D.风湿性关节炎 　　E.狭窄性腱鞘炎

『参考答案』E

　　4.女性，52岁，右拇指疼1个月，早晨明显，屈伸活动有弹响，查第一掌指关节有0.3cmtimes;0.3cm痛性结节。治疗时应考虑 　　A.热敷 　　B.推拿、按摩 　　C.针灸 　　D.局部封闭 　　E.功能锻炼

『参考答案』D

　　5.肩周炎不正确的治疗方法是 　　A.封闭 　　B.理疗 　　C.按摩 　　D.服用非类固醇消炎药物 　　E.限制肩关节活动

『参考答案』E

　　6.67岁男性，因右上肢放射痛伴手指麻木、动作不灵活2年就诊。检查发现颈肩部压痛，神经牵拉试验及压头试验阳性，右上肢桡侧皮肤感觉减退，握力减弱，肌张力减低。最可能的诊断是 　　A.交感神经型颈椎病 　　B.脊髓型颈椎病 　　C.椎动脉型颈椎病 　　D.神经根型颈椎病 　　E.混合型颈椎病

『参考答案』D

　　7.女，52岁，四肢无力，站立不稳，进行性加重半年，无外伤史。查体：双下肢张力高、腱反射亢进。Hoffmann征（+），Babinski征（+）。其诊断为 　　A.脊髓型颈椎病 　　B.神经根型颈椎病 　　C.颈动脉型颈椎病 　　D.交感神经型颈椎病 　　E.混合型颈椎病

『参考答案』A

　　8.腰椎间盘突出症最常见的部位是 　　A.T12～L1 　　B.L1～2 　　C.L2～3 　　D.L3～4 　　E.L4～5

『参考答案』E

　　9.腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄的鉴别，主要依据 　　A.CT检查 　　B.腰部疼痛的程度 　　C.有无向下肢放射性疼痛 　　D.X线平片 　　E.有无间歇性跛行

『参考答案』A

　　10.腰椎间盘经皮髓核切吸术适用于 　　A.脱出型病人 　　B.突出型病人 　　C.合并侧隐窝狭窄者 　　D.年轻，初次发病病程短者 　　E.膨出型病人

『参考答案』E

　　11.首次急性发作的腰椎间盘突出症治疗首选 　　A.绝对卧床休息，同时牵引 　　B.避免负重 　　C.口服镇静、止痛药物 　　D.泼尼松龙局封 　　E.手术治疗

『参考答案』A

　　（12～15题共用题干） 　　男性，45岁，重体力劳动工人，腰腿痛，并向左下肢放射，咳嗽、喷嚏时加重。检查腰部活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状。

　　12.首先考虑的诊断是 　　A.腰肌劳损 　　B.腰椎管狭窄症 　　C.腰间盘突出症 　　D.强直性脊柱炎 　　E.腰椎结核

『参考答案』C

　　13.如有小腿及足外侧麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病变的节段应考虑是 　　A.L1～2 　　B.L2～3 　　C.L3～4 　　D.L4～5 　　E.L5～S1

『参考答案』E

　　14.为明确诊断，最有意义的检查是 　　A.X线检查 　　B.CT 　　C.超声 　　D.腰椎穿刺 　　E.肌电图

『参考答案』B

　　15.如果病史2年，并逐年加重，已严重影响生活及工作，且出现尿便障碍。其治疗方法是 　　A.理疗 　　B.按摩 　　C.牵引 　　D.用药 　　E.手术

『参考答案』E

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