摘要

目的

比较Salter截骨术与Pemberton截骨术治疗2~3岁发育性髋关节脱位（developmentaldislocationofthehip，DDH）患儿的手术疗效。

方法

回顾性分析年1月至年12月接受Salter截骨术或Pemberton截骨术治疗的DDH患儿59例（84髋），男10例（14髋），女49例（70髋）；年龄2~3岁，平均（2.5±0.4）岁。全部病例行髋关节切开复位、骨盆Salter截骨或Pemberton截骨、股骨近端旋转短缩截骨术。术后采用McKay髋关节功能评价评估临床疗效，影像学评价采用Severin髋关节评级，统计两种截骨术Severin髋关节评级优良率和术后相关并发症的发生率。

结果

全部病例随访2~16年，平均（5.6±3.5）年。末次随访影像学Severin髋关节评级优58髋、良20髋、中4髋、差2髋，优良率为93%（78/84），其中Salter截骨术组优良率%，Pemberton截骨术组优良率82%，差异有统计学意义（χ2=7.43，P=0.）。末次随访时McKay髋关节功能评价满意率Salter截骨术组（%）与Pemberton截骨术组（97%）的差异无统计学意义（χ2=1.56，P=0.39）。Pemberton组1例发生髋关节半脱位及早期退行性变，其余病例效果优良。18髋（21%，18/84）发生了程度不同的股骨近端发育障碍，其中Pemberton截骨术组10髋、Salter截骨术组8髋，两组股骨近端发育障碍发生率的差异无统计学意义（χ2=2.54，P=0.17）。

结论

髋关节切开复位、骨盆Salter截骨或Pemberton截骨、股骨近端旋转短缩截骨术是治疗2~3岁DDH患儿的有效方法，但采用Pemberton截骨术时应注意避免出现由于髋臼外缘吸收而导致的髋臼发育不良。

发育性髋关节脱位（Developmentaldislocationofthehip,DDH）是小儿常见的先天性畸形。由于髋臼发育异常，失去与股骨头的正常关系，导致髋关节半脱位或脱位。DDH治疗越早效果越好，若能在半岁内早期发现，治疗后可望恢复至正常水平。若延误就诊，髋关节将出现进行性病理学改变，治疗方式也更加复杂。目前对于1.5~2岁以下的患儿，通过闭合复位可取得满意结果；对于3岁以上的患儿，一期行切开复位联合股骨、骨盆截骨术为首选治疗方法。

闭合复位有创伤小、术后关节活动好等优点。有学者建议通过术前牵引辅助复位，缓解逐渐加重的脱位和继发软组织挛缩。Zionts和MacEwen[1]对1~3岁患儿行术前辅助牵引后闭合复位，效果满意。年龄越大需行二次手术的概率越大，当年龄超过18个月时二次手术率为73%，且超过1/3的髋关节会出现股骨头骨化中心密度改变。

手术治疗发育性髋脱位的目的在于获得头臼匹配、无张力、稳定、同心圆复位。通过联合股骨、髂骨截骨可达到无张力复位及良好的关节稳定性。文献报道中联合手术治疗的优良率为46%~92%[2,3,4,5,6]。Pemberton截骨为不完全髂骨截骨，以Y形软骨为合页，通过改变髋臼形态和容积来增加髋关节稳定性[7]。Salter截骨为完全髂骨截骨，以耻骨联合为合页，通过改变髋臼的方向增加髋关节稳定性[8,9]。截骨术主要应用于1.5岁以上的DDH患儿，最佳手术时间为6岁以内，术前需满足以下条件[10]：（1）髋关节中心复位，（2）髋关节活动度良好，（3）头臼匹配。其中髋关节中心复位为手术成败的关键。文献报道术后股骨头缺血坏死的发生率为0~60%，但其发病机制尚不清楚，故亦将其称为股骨近端发育障碍[4,11,12]。

本研究回顾性分析年1月至年12月我院收治的59例2~3岁DDH患儿的相关资料，均采用切开复位、骨盆截骨、股骨近端旋转短缩截骨进行治疗。本研究的目的在于：（1）观察联合术式治疗2~3岁DDH患儿的临床疗效；（2）对比分析Pemberton截骨术和Salter截骨术影像学评价和临床疗效的差异；（3）对比两组术后股骨近端发育障碍发生率的差异。

资料与方法

一、病例纳入标准

纳入标准：（1）年龄2~3岁确诊为DDH的患儿；（2）既往闭合复位失败。排除标准：（1）畸胎型髋脱位者；（2）随访时间小于2年或影像、临床资料不完整者。

二、一般资料

本组男10例（14髋），女49例（70髋）；初次手术年龄2~3岁，平均（2.5±0.4）岁。双侧受累25例，两侧手术间隔1年进行。依据T?nnis脱位程度分级，Ⅱ度8髋、Ⅲ度38髋、Ⅳ度38髋。术前均行闭合复位未成功。

51髋采用Salter截骨术，33髋采用Pemberton截骨术。82髋行股骨近端旋转短缩截骨，2髋未行股骨近端旋转短缩截骨。

医院伦理委员会批准，患者家属知情且签署同意书。

三、手术方法

（一）手术入路

Smith-Peterson入路，平卧位，患侧臀部垫高，皮肤切口采用经典的前方切口66髋、Bikini切口18髋。逐层切开皮肤、皮下，锐性分离缝匠肌和阔筋膜张肌间隙，注意保护股外侧皮神经。以电刀分离腹肌在髂嵴的附着部分，纵向劈开髂骨骺板。切断股直肌直头，保留斜头，松解髂腰肌，分离关节囊表面的髂囊肌和粘连的臀肌，充分显露髋关节囊。

（二）髋关节切开复位和股骨近端旋转短缩截骨

T形切开关节囊，清理圆韧带和臼内脂肪组织。试行复位髋关节，评估头臼关系。根据脱位程度和松解后头臼间压力，确定股骨短缩的长度；根据前倾角大小和头臼关系，确定去旋转角度。截骨完成后以钢板固定。

（三）Salter截骨

截骨时使用线锯通过坐骨大切迹，截骨方向为坐骨大切迹至髂前下棘，并垂直于髂骨纵轴。截骨完成后通过两把巾钳控制截骨远、近端，将整个髋臼向前、下、外翻转。取楔形自体髂骨置于截骨端，克氏针贯穿固定（图1A）。

图1

Salter和Pemberton截骨示意图ASalter截骨由髂前下棘上方至坐骨大切迹BPemberton截骨起自髂前下棘上方，止于Y形软骨上缘

（四）Pemberton截骨

充分暴露髂嵴前1/3部分，行外板截骨：起自髂前下棘上方，截骨线弧向后方，走行于关节囊上方约1cm处，止于三角软骨上缘，止点位于坐骨大切迹前缘至髋臼后缘中心的中点。行内板截骨：截骨线平行于外板截骨线，可通过调整内板后方的截骨位置来达到不同的髋臼覆盖方向。如需增加髋臼前方覆盖，内板截骨线需完全与外板截骨线平行；若增加髋臼外侧覆盖，内板截骨线要适当前移靠近髂耻联合，使翻转后的髋臼增加侧方覆盖。截骨完成后通过弧形骨刀将髋臼前外缘尽量下压，使髋臼指数接近0°。取三角形自体髂骨或短缩截取的股骨植骨，无需内固定（图1B）。

四、术后处理

单髋人字石膏固定患髋于外展25°、屈髋15°、旋转中立位。术后6周拆除石膏，免负重并开始关节功能活动锻炼。术后2~3个月依据骨折愈合情况，可逐渐负重行走。

五、随访方法及疗效评价标准

术后每年随访1次，进行临床疗效及影像学评估。髋关节临床评估采用McKay临床评价分级方法[13]：包括术后髋关节疼痛、跛行、髋关节稳定性及活动度，分为优、良、中、差和失败。Severin髋关节X线评级[14]：Ⅰ级和Ⅱ级，髋关节包容良好，股骨近端形态正常或仅有轻度异常，定义为结果优、良；Ⅲ级和Ⅵ级，明显的髋臼发育不良，出现半脱位或脱位，定义为结果中、差。

根据Salter评定标准[15]和KalamchiMacEwen股骨头缺血坏死分级系统[16]对股骨近端发育障碍进行评估。Salter评定标准中股骨近端发育障碍的X线表现为髋膨大、扁平髋、髋内翻、短颈或宽颈畸形。KalamchiMacEwen分型：Ⅰ型，轻度缺血坏死，只累及股骨头，预后良好，无后遗改变；Ⅱ型和Ⅲ型，中度缺血坏死，累计外侧或内侧骺板，造成髋外翻或内翻畸形；Ⅳ型，重度缺血坏死，累及全部生长板。

六、统计学处理

采用SPSS11.5统计学软件（SPSS公司，美国）进行统计分析，Salter截骨术和Pemberton截骨术结果优良率的比较和术后股骨近端发育障碍发生率的比较采用卡方检验。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、临床评价

全部患者术后随访2~16年，平均（5.6±3.5）年。McKay临床评价分级为优32髋、良40髋、中12髋、差1髋，失败0髋，满意率为99%。评级为差的1髋由于术后半脱位导致早期骨关节炎。其余83髋临床结果为优良：髋关节无痛、稳定，活动不受限或仅轻度受限。末次随访时McKay髋关节功能评分满意率Salter截骨术组（%）与Pemberton截骨术组（97%）的差异无统计学意义（χ2=1.56，P=0.39）。

二、影像学结果

Salter截骨术后髋臼指数随时间延长不断减小，差异有统计学意义（表1）。术后髋臼指数较术前减小，差异有统计学意义（q=14.19，P=0.00）。末次随减小有所改善，差异有统计学意义（q=4.90，P=0.00）。末次随访时髋关节Severin分级均为Ⅰ、Ⅱ级，优良率%，头臼包容良好（图2）。

表1

Salter截骨术组和Pemberton截骨术组术前、术后及末次随访时髋臼指数比较

图2

女，初次手术年龄2岁8个月，左侧DDHA左髋Salter截骨术后3个月，正位X线片示髋关节包容良好B术后5年，正位X线片示髋关节包容良好，股骨近端形态正常（SeverinⅠ级）

Pemberton截骨术组术后髋臼指数随时间延长不断减小，差异有统计学意义（表1）。术后髋臼指数较术前减小，差异有统计学意义（q=14.59，P=0.00）。术后和末次随访时髋臼指数的差异无统计学意义（q=0.35，P=0.73）。末次随访时髋关节Severin分级优20髋、良7髋（图3）、中4髋、差2髋（图4），优良率为82%。

图3

女，初次手术年龄2岁1个月，双侧DDHA左侧Pemberton截骨术后1年、右侧Pemberton截骨术后2年，正位X线片示双髋关节包容良好B术后12年，正位X线片示双髋关节包容良好，股骨近端形态正常（SeverinⅠ级）

图4

男，初次手术年龄2岁7个月，双侧DDHA左侧Pemberton截骨术后1年、右侧Pemberton截骨术后2年，正位X线片示双髋关节包容良好B左侧术后7年，正位X线示左髋臼外缘部分骨吸收，CE角5°（SeverinⅢ级）

Salter截骨术组髋关节Severin分级优良率高于Pemberton截骨术组，差异有统计学意义（χ2=7.43，P=0.00）。

三、股骨近端发育障碍

本组共26髋发生了不同程度的股骨近端发育障碍，8髋发生于术前，由闭合复位引起；18髋（21%）为术后新发，均为轻中度股骨近端发育障碍，遗留轻度股骨近端形态改变。根据KalamchiMacEwen股骨头缺血坏死分级，Ⅰ型1髋、Ⅱ型12髋、Ⅲ型2髋，另外3髋由于随访时间较短而暂时无法分类。

Salter截骨术组10髋（20%，10/51）发生股骨近端发育障碍（图5），Pemberton截骨术组8髋（16%，8/33）发生股骨近端发育障碍，两组间差异无统计学意义（χ2=2.54，P=0.17）。根据KalamchiMacEwen分级标准，Pemberton截骨术组发生股骨近端发育障碍的8髋均为轻中度（图6）。

图5

女，初次手术年龄2岁4个月，双侧DDHA左侧Pemberton截骨术后半年、右侧Pemberton截骨术后1.5年正位X线片示双髋关节包容良好，右股骨头骺外侧密度变低B术后9年正位X线片示右髋Ⅱ型股骨近端发育障碍：短颈、髋外翻

图6

女，初次手术年龄2岁8个月，左侧DDHA左侧Salter截骨术后3个月，正位X线片示双髋关节包容良好B术后4年正位X线片示Ⅲ型股骨近端发育障碍：短颈、髋内翻

四、其他并发症

Pemberton截骨术中6髋结果为中差。3髋表现为髋臼发育不良，其中2髋髋臼外缘发育迟缓和发育停滞、1髋出现髋臼外缘骨吸收（图4），未经特殊治疗；另外3髋表现为髋关节半脱位，其中2髋行翻修手术、1髋于术后16年出现早期骨关节炎。

Salter截骨术组在随访期间未发现髋关节再脱位和髋臼发育不良。

讨论

一、2~3岁DDH患儿治疗方式的选择

Klisic和Jankovic[17]最早为3~4岁的DDH患儿采用切开复位联合股骨截骨术治疗，这种方法避免了术前辅助牵引，并取得良好效果。该方法逐渐应用于年龄刚刚超过2岁的DDH患儿。Galpin等[6]采用联合术式治疗大于2岁的DDH患儿，取得了满意的疗效，缺血坏死率为10%，与其他治疗方法的疗效接近。Schoenecher和Strecker[18]对比术前牵引和一期行股骨近端旋转短缩截骨术的治疗结果，发现术前牵引组股骨头缺血坏死发生率为50%，股骨近端旋转短缩截骨组股骨头缺血坏死率为0%，证实了股骨近端旋转短缩截骨的有效性。

Salter截骨术和Pemberton截骨术都适应于2~3岁的DDH患儿。Salter[8]最初描述的截骨术适用于1.5~6岁的DDH患儿，Pemberton[7]随访了采用Pemberton截骨术治疗DDH患儿髋，年龄为1~12岁，发现年龄越小，操作越简便，最终结果越好。因此对于2~3岁的DDH患儿，目前倾向采用一期髋关节切开复位、联合骨盆截骨、股骨旋转短缩截骨术，以达到最佳的治疗效果[2,3]。本组病例中，患儿的手术年龄为2~3岁，通过髋关节切开复位、骨盆截骨、股骨近端旋转短缩截骨，术后临床疗效满意，影像学结果优良率为92.9%。

二、Salter截骨术及Pemberton截骨术

多数学者建议Pemberton截骨应在6岁之前进行，以确保髋臼发育和头臼之间的再塑性。朱振华等[19]报告了大龄患儿采用Pemberton截骨，取得了较满意的结果。本研究DDH患儿年龄为2~3岁，髋臼有较好的生长及可塑性，影像学结果满意度为82%。Pemberton截骨术的优点为：截骨端植骨稳定，无需内固定；截骨后髋臼旋转中心位于Y形软骨，相对Salter截骨，其截骨的旋转中心更接近畸形，故矫正程度更大[20,21]。可以双侧同时手术而不影响骨盆的稳定性[21]。缺点为截骨相对难度较大，截骨线位于关节囊上方1cm，若距离关节较近则有可能发生截骨端的骨吸收。另外由于矫正程度大，髋臼前缘有可能过度覆盖，增加了髋关节撞击的风险[22]。我们在随访中发现了Pemberton截骨的一些并发症，有2例髋发生了髋臼外缘的发育迟缓、停滞，1例髋臼外缘的出现了骨吸收，其发生可能与截骨端厚度较薄和剥离广泛导致的髋臼外缘血运破坏有关。另外还有3例出现了术后半脱位，其中1例在术后16年出现了早期的骨关节炎表现。

Salter截骨髋臼旋转中心为耻骨联合，截骨后不会改变髋臼的形态和容积，只改变其方向：向前、下、外旋转，以提供股骨头前、上、外方向的覆盖。相当于股骨近端屈曲、外展、内旋的位置。因此Salter截骨的前提条件是：头臼相互匹配，且在屈髋、外展、内旋位时能够达到相对稳定。Salter截骨的优点为：不改变髋臼的形态，截骨方式相对简单，应用的年龄更广。缺点是需要内固定，并需要二次取出，相对Pemberton截骨其矫正髋臼指数的程度较弱，髋臼后缘发育不良的患儿不适合此类截骨。但远期随访两种截骨均能达到髋臼指数和CE角的充分矫正[23,24]。本组51髋采用Salter截骨，影像学随访结果的优良率为%，优于Pemberton截骨组。原因可能为：Salter截骨的截骨线相对更高，避免了对髋臼缘可能的损伤，并且远离Y形软骨；因此一定程度避免了髋臼发育不良。Pemberton截骨操作时应更加小心，防止由于髋臼外缘吸收而导致的髋臼发育不良。

三、股骨近端发育障碍

股骨近端发育障碍可能与髋关节早期退行性变直接相关。Malvitz和Weinstein[4]对例发育性髋脱位患儿进行了30年随访，共91例（60%）发生股骨近端发育障碍。在我们的随访中发现，84髋中18髋（21%）发生不同程度的股骨近端发育障碍，根据KalamachiMacEwen分型，Ⅰ型1例、Ⅱ型12例、Ⅲ型2例，另外3例无法按标准分类。无法分类的原因：其中有2例由于随访时间短而无法判断畸形，1例股骨近端形态改变复杂，且在术前即已出现轻度畸形，其中3髋出现股骨头骺骨化中心密度的改变。本组病例股骨近端发育障碍的发生率低可能与随访时间较短有关，若延长随访时间，将可能有更多的股骨近端发育障碍病例出现。

我们同时发现Ⅱ型股骨近端发育障碍发生率最高，早期表现为股骨头骺外侧膨大、密度减低，中晚期表现为骺板外侧倾斜、外侧骺板早闭（图5）。程度严重者并可能造成明显的股骨头膨大和髋外翻畸形，从而导致包容不良、CE角减小，最终引起早期关节退行性变。在我们的病例中，Pemberton截骨组的病例中股骨近端发育障碍的发生率更高，而差异无统计学意义。股骨近端发育障碍的发生可能和髋臼成型后，头臼压力过大有关[25]。

四、本研究的局限性

首先，本组病例仍有一定的失随访率；其次，本研究为回顾性研究，10年中对手术的认识和操作技术的逐步提高，Pemberton截骨术更多应用于早期，近期广泛采用Salter截骨术，故两组病例可能存在选择性偏倚。

综上所述，髋关节切开复位、联合股骨、骨盆截骨术治疗2~3岁DDH，结果优良率为92.9%，股骨近端发育障碍的发生率为21%；此联合术式为该年龄段DDH有效的、首选的治疗方法。Salter和Pemberton这两种骨盆截骨方式均能达到髋臼满意覆盖，结果满意；但Pemberton截骨操作时应注意防止由于髋臼外缘吸收而导致的髋臼发育不良。

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ColemanSS.Thein







































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