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原文标题：Modifiediliofemoralapproachwithosteotomyoftheiliaccrest,sparingtheabdominalmuscles,forthetreatmentofacetabularfracture

原文作者：MartzP,ViardB,DemangelA,BaulotE,TrouilloudP.

原文出处：OrthopTraumatolSurgRes.Oct;(6):-52.

髋臼骨折的治疗是非常复杂的，需要选择合适的手术入路，有时候术中还需要扩大手术入路。手术治疗髋臼骨折可选择前方入路（如髂腹股沟入路、髂股入路、Stoppa入路）、后方入路（K-L入路或者改良的K-L入路）或者联合入路。手术入路的选择要取决于骨折的类型、移位情况及术者的习惯。在复杂的骨折中，骨折移位常涉及髋臼的前柱和后柱，故即使采用扩大手术入路或联合入路，骨折复位还是比较困难。

髂股入路主要是通过分离腹部肌肉获得骨盆内暴露，术中操作均远离腹股沟管。当术中需行骨盆外入路进行复位时，就需要联合后方入路，以避免分离臀肌。或者可选择Trouilloud等在年介绍的经髂骨翼的截骨术，无需联合其他入路即可获得骨盆外暴露。

本文将介绍一种改良的髂股入路，通过由外向内经髂嵴进行截骨，保留腹肌附着处，该入路提供一直到髂前下棘的广泛骨盆内暴露，在满足骨折复位的同时还大大减少对功能的影响。

手术技巧

1、病人采用侧卧位，保持30°向后倾，以术中需要同时行后侧入路。手术侧下肢游离于术野外，便于术中进行屈伸活动（图1）。

图1：术中患者的体位（绿线：髂股入路的皮肤切口；红线：后侧入路切口）

2、手术切口起自髂嵴一直到髂前上棘(ASIS)，再延伸至缝匠肌外侧缘约15cm处，向大腿内侧走行。确认股外侧皮神经位置后，再经过阔肌膜张肌和腹直肌的外侧和缝匠肌的内侧。在这过程中，下肢处于髋关节屈曲位，以放松髋部屈肌群及股神经（图2）。

图2：髂股入路的皮肤切口以及股外侧皮神经的解剖情况。[1、髂嵴；2、腹肌；3、髂前上棘(ASIS)；4、股外侧皮神经；5、缝匠肌；6、阔筋膜张肌]

3、显露髂嵴外侧缘2cm长截骨区域，这样即可保留内侧的腹部肌肉附着处。钻两到三个直径2.5mm的孔，为截骨做准备，从而完成解剖复位和骨折固定。应用摆动锯进行由外向内进行截骨（截骨长度和高度分别为10cm和2cm），包括腹股沟韧带、腹肌和缝匠肌的附着处。将髂嵴向内侧倾斜，即可抬起髂窝处骨盆内侧的肌群（图3）。

图3：截骨后骨盆内侧的暴露。（1、缝匠肌；2、髂耻隆起；3、骶髂关节；4、截骨后的髂嵴；5、髂前下棘(AIIS)；6、股直肌；7、阔筋膜张肌）

4、通过将髂腰肌向后推向内侧后，抬高其髂骨处头（iliocapsularishead），即可充分显露髋臼前柱，这样就可以轻松切开前方关节囊。关闭切口前，用两到三颗3.5mm的皮质骨螺钉加垫圈固定截骨部位。如果患者骨质较差，可增加螺钉的数量。

结果

年至年间，经改良髂股入路治疗15例髋臼骨折患者。随访1年，影像学复位效果评价中（Matta评分标准），有8例优（53%），5例良（33%），2例差（14%）。临床效果评价中（Matta评分标准），有6例优（40%），7例良（46%），2例差（14%）（图4）。

图4：a–e:25岁的男性，左髋臼脱位骨折+前半横型骨折（与髋臼柱和后壁骨折有关），联合应用改良髂股入路和后入路进行治疗：a：术前骨盆前后位片；b：术前左髂骨斜位片；c：术前左闭孔位片；d：术后骨盆前后位片；e：术后髋关节外侧片

要点讨论

虽然髂股入路很难暴露前柱下部，但是可经骨盆内入路充分显露骨盆缘上方。Stoppa入路可显露骨盆边缘下方，但是很难对一些复杂骨折进行复位。这些手术入路均可显露至耻骨联合，而这是我们所介绍的改良入路受限之处。

然而，改良的髂股入路也有可能发生以下并发症，如异位骨化、手术部位感染、股外侧皮神经损伤和截骨部位的骨不连等。在作者介绍的病例中，并未发现骨延迟愈合，与螺钉相关的不适或神经系统并发症而需要行翻修手术的。

患者的体位有利于术中在膝关节屈曲位进行牵引复位，无需利用转子处拉力螺钉。而且如果需要行后侧入路时，无需变换体位。此外，术中进行截骨可在靠近骨折线处提供足够的复位操作空间，在完成骨折复位的同时还可保留腹肌。

作者之所以没有应用扩大的髂股入路延伸到骨盆外，是因为改良的髂股入路可以减少对功能的影响及并发症的发生，但是很难维持关节内骨折的复位。因此，作者经常同时联合Kocher-Langenbeck入路，以维持骨折的复位；必要时行后侧关节切开，无需游离和损伤臀肌即可暴露后柱。此联合入路，可完全替代扩大的髂股入路。最后，作者认为直视下进行双柱骨折复位和固定，都是（此入路）治疗此类骨折的绝对优势。

作者认为改良的髂股入路可适用于治疗前柱骨折和横行骨折。对于复杂骨折，如T型骨折、横型+后半横型骨折、双柱骨折和前柱+后半横型骨折，则需联合后侧入路。然而，如果前柱或横型骨折部分的骨折线位置较远时，骨折复位及维持复位位置将非常困难。此外，当骨折累及髂嵴时，截骨术就并不那么有效，甚至还可能会影响骨折愈合。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。