病例研究2.3脓毒症关节炎进展为骨髓炎

一名四十八岁的女子经过拇指指间关节的咬伤伤口进行灌洗和修复。三周后，她仍然有痛苦，伤口没有愈合。重复射线照片显示关节狭窄。患者返回到手术室，其中在近端指骨的髁突中发现骨髓变化，并且观察到完全丧失关节软骨。

A,初始猫咬（e图2.9）。B,拇指的初始放射照片（e图2.10）。C,初次修复后3周发生伤口（e图2.11）。D,在第3周射线照相示出的关节间隙（E图2.12）完全丧失。E,手术结果显示关节表面的损失和近端指骨的髁突的侵蚀（e图2.13）。e图2.9CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.10CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.11CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.12CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.13CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.图2.19一名二十七岁男子在殴打期间对拇指造成伤害。他发现拇指MP关节严重感染，随后扩散到掌骨头和近指骨。手软组织，屈肌腱和神经血管结构完整。A，露出掌骨头和坏死近端指骨开放性引导伤口。B，切除所有坏死骨后拍摄的X光片。C，游离血管化第二趾转移用于重建骨缺损，伸肌腱长肌腱和软组织缺损。D，射线照相术后立即用Kirschner线稳定和1年随访。E，1年随访时重建拇指的显示和功能。没有反复感染的证据。(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)手腕和手腕的血液性骨髓炎罕见。Reilly及其同事报道，他们的病例中有13％属于同源性病例。在这些患者中，一半是免疫细胞计数的。儿童更易患血液性骨髓炎。据认为，儿童长骨中感染的易感性是由生长板周围的血管形成引起的。在相邻的干骺端生长板长毛细血管袢和静脉窦有一个曲折的过程，导致湍流和缓慢的血流。这些毛细血管环实际上是具有间隙的末端分支，允许血液细胞和细菌进入血管外空间。一旦进入这个空间，病原体可能会增殖，引起感染。促成这一过程是这个空间的相对无细胞，氧张力下降，和次优的吞噬活性。直到1岁，有血管连续性和骨骺干骺端之间通过骺板的动脉。在婴儿，这可能导致从干骺端感染扩散到骨骺和随后进入关节间隙。1岁以后，骺板毛细血管消失。这减少了血源性骨髓炎连续蔓延的似然进入关节间隙。在免疫功能正常的儿童，这些感染主要发生在尺桡骨干骺端。镰状细胞贫血，引起血源性骨炎更可能是骨梗死的位置，并会引起血源性骨髓炎有利于掌骨和指骨。闭合性骨折后的急性感染极为罕见，63例手术开放性骨折可导致深部感染。McLain及其同事报道了11％的患者发生深部感染。与感染相关的因素包括严重污染的伤口和广泛的软组织和骨骼损伤。金黄色葡萄球菌是仅有30％患者的主要生物。超过60％的培养物中，多种微生物感染和肠道生物是重要的病原体。用Kirschner线固定开放性或闭合性骨折可导致针脚轨道局部骨髓炎。据报道，针迹感染的发生率在0.5％至5％之间。最常见的负责骨髓炎的微生物是金黄色葡萄球菌和其他皮肤生物。凝固酶阴性葡萄球菌通常与植入物感染有关，例如骨折后内固定的硬件。其他许多生物已被分离和文献报道的。通常，损伤的机制和环境中发生的可能建议不同的病原体感染。例如，一个穿透伤的动物咬伤会导致多杀性巴氏杆菌的经验性治疗，直到最终的培养结果是可用的。沙门氏菌仍然在儿童血源性骨髓炎最常见的生物。骨髓炎的分类于年由Cierny和Mader进行了改进。该分类（表2.4）适用于长骨，描述了四个感染解剖部位和三个生理类型的宿主，定义了12种临床类型的骨髓炎（解剖部位加生理学分类）。

临床表现与评估

感染的临床症状通常包括发红、肿胀、发热和压痛。可能存在波动和/或分泌物排出。结果部分取决于骨侵犯的原因。当骨髓炎由于感染的连续扩散而引起时，通常难以区分骨髓感染与软组织感染，这可能在重甲沟炎中可见。系统性临床症状如发热，发冷和不适在血液性骨髓炎中更为常见。Waldvogel和同事报道说，所有患有骨髓炎的患者都有局部炎症征象，但只有三分之一患者发烧和白细胞增多症。系统性症状的出现应提醒审查员有远程感染源的可能性。明显的软组织感染对合适的治疗作出反应的失败应该表明潜在的骨髓炎的诊断。儿童可以提出更大的诊断挑战，导致诊断延误。幼儿可能无法描述他们的疼痛或其位置，并且可能只出现肢体的虚假瘫痪。仔细检查可能指示增加温暖，局部骨压痛或关节易激惹的区域。老人、儿童经常有创伤史，可能被假定为患者疼痛的根源。表2.4骨髓炎分类实验室研究通常是正常的，但评估应包括白细胞计数，ESR，CRP和血培养。ESR和CRP也可用于监测治疗反应。CRP比ESR更加规范化。手术后48小时内两个水平均升高。放射学检查结果不到急性骨髓炎的5％。软组织肿胀是第一个无线电图形发现之一。干扰素稀释，骨质减少，骨硬化和骨膜反应在感染发作后2至3周内未注意到（图2.20）。手中的亚急性或慢性骨髓炎可能由死骨片段（死骨片）引起。手中持续的引流不平静，医师应警惕残留坏死骨的可能性。人们应该总是在放射照片上看到密度增加的骨头（通常很小）。（有关MRI在评估隔离层中的作用的信息，请参阅以下内容。）先进的成像研究，如锝，镓和铟标记的WBC扫描可用于鉴定急性骨髓炎。这些研究在感染的早期阶段是有用的，当标准的X光片是正常的。超声可以帮助确定骨膜下脓肿并引导吸气。由于MRI与异常骨髓和正常骨髓之间的对比，MRI在骨髓炎的早期呈现中是非常有用的研究。它还可以帮助确定脓肿和坏死骨的区域。骨髓炎的MRI特征包括T2加权和反转恢复序列的高信号强度，以及骨骼和周围软组织的区域增强。MRI诊断骨髓炎的敏感性已报道在82％?％之间。图2.20中指骨髓炎是DIP关节炎的并发症。A，覆盖DIP关节的肉芽组织。B，X线片显示典型的干骺端疏松、骨量减少。吸入可能是有用的诊断。骨膜下脓肿可能存在，通常在儿科患者中。如果脓未获得邻近骨，干骺端吸能识别病原体和指导抗生素治疗。负吸不应该停止进一步的调查或因涉嫌骨感染。

治疗

早期诊断和治疗导致功能改善。成人患者都需要手术和医疗。没有骨膜下脓肿形成的骨髓炎的儿科患者可以单独用抗生素治疗。足够的手术治疗对于根除感染至关重要。坏死软组织的修复和坏死骨的减压和刮除。在最初的72小时内没有发现临床改善时，必须重复修复和培养。伤口保持开放，经常更换换药或用负压敷料（例如，VAC?）进行治疗，即使这可能导致暴露的骨骼，肌腱或植入物。重复使用抗生素浸渍的可有助于根除感染。一旦感染得到很好的控制，就可以计划骨骼和软组织重建，而不是伤口愈合不足或尝试进行主要闭合。治疗远端指骨或单指的骨髓炎，特别是与脓毒性关节炎相关的骨髓炎，可能最好用截肢进行管理。骨髓炎可能发生在急性骨折的位置。这可能是针脚感染或硬件周围的深层感染。针迹感染通常可以通过口服抗生素和局部伤口和针头护理进行管理。然而，如果无法控制感染，则可能需要拆下针脚。植入硬件周围深部感染的管理取决于骨折愈合的阶段，宿主因素和固定的稳定性。在稳定固定的健康患者中，通常优选使用清洁剂和静脉内或口服抗生素来控制感染，直到骨折能够愈合以允许硬切除。如果不能实现，那么所有坏死骨骼和组织的硬件去除和去除是必要的。使用外部固定器或使用抗生素浸渍的甲基甲基丙烯酸-间隔剂进行临床稳定化，直到感染得到控制。基于结构和功能缺陷计划进行后期重建。延长静脉注射抗生素治疗持续4至6周，并且基于在外科手术治疗和抗生素敏感性鉴定的生物体。在骨中达到治疗水平的口服抗生素可以与静脉内治疗联合使用。耐药菌出现的频率越来越高。传染病专家是管理这个问题的宝贵资源。

并发症

急性骨髓炎并发症很常见。尽管成功的治疗和根除感染，疼痛，僵硬，畸形和功能的丧失也常常持续存在。还描述了慢性疼痛和冷不耐受，特别是在血管功能不全患者中。可能会发生手指缩短引起的骨丢失。骨折不愈合或畸形不常见。需要截肢的感染可能导致功能缺陷。然而，通常比保持僵硬和痛苦的手指不那么虚弱。未解决的急性感染导致慢性骨髓炎和与该过程相关的并发症。儿科患者有生长停滞和受损部位畸形或缩短的风险。

特定类型的感染和带菌者

动物咬伤

动物咬伤的狗和猫都是常见的。在美国，估计每年有万狗咬伤发生。其中,人（19％）需要医疗护理。狗咬伤占所有动物叮咬的90％。在70％以上的病例中，这只狗被受害者所知。12岁以下的儿童占所有狗咬伤的50％。猫咬伤较少，导致急诊室访问，但估计占急诊室动物咬伤的5％至15％。剩下的5％包括各种家畜和野生动物从咬伤中鉴定的细菌反映了咬动物的口腔菌群。动物的口腔菌群也受其摄入的猎物或其他食物的微生物群体的影响。少数病原菌来自受害者的皮肤菌群。在从狗口培养的多种生物中，更常见的病原体包括金黄色葡萄球菌，绿僵菌链球菌，拟杆菌和多杀巴氏杆菌。类似的菌群在猫口中发现。伤口培养物经常显示出多微生物感染。Talan和同事每次伤口培养平均5只生物。多杀巴斯德氏菌是狗和猫咬伤后引起感染的频发病原体。在猫咬感染中更普遍。在咬伤后的前12至24小时内出现的蜂窝织炎和浆液性或血清型脓性引流通常由多杀巴氏杆菌引起。猫咬伤后已经报告了溃疡性腺病毒。猫被认为通过狩猎和吃野生啮齿动物或兔子成为口中或爪子中弗朗西斯拉丝菜生物体的载体。当患有猫咬病史的患者存在肺炎并且软组织感染对青霉素治疗无反应时，应考虑对照的诊断。在猫科动物接触后，也应记住由巴氏杆菌感染引起的猫热烧伤。感染通常开始于丘疹皮肤损伤，通常在接种后4至6天，导致以局部淋巴结肿大和发烧为特征的自限性感染。症状通常持续4至6周。狗瘟是犬叮咬中罕见的病原体。由于与这种感染相关的高死亡率为23％至28％，这是特别有意义的。脾切除，酒精中毒和慢性肺部疾病的病史是一个重要的风险因素，尽管狗咬比猫咬更常发生，但它们常常被感染。在一份报告中，猫咬伤了76％的感染动物叮咬。狗咬伤占剩余的24％。猫叮咬是由尖锐的牙齿产生的，产生穿刺伤口。这使得细菌能够深入到软组织中。这种软组织床是厌氧和易感厌氧感染的肥沃培养基。狗具有钝牙和强力的咬肌，导致软组织撕裂，留下不易感染的大开口伤口。一般来说，由于对未知狗的免疫接种状况有重大伤害或担心，出现狗叮咬的急诊室患者。患有猫咬伤的患者通常不存在，因为伤口的大小。它们的疼痛与伤口尺寸不成比例，应被视为具有进化感染。至少应该在局部麻醉下在急诊室打开并打开猫的穿刺伤口，并开始口服抗生素治疗。更广泛的参与或全身症状可能需要正规的外科手术治疗和住院抗生素治疗。与猫叮咬相关的因素包括髋关节或腱的位置，红斑或淋巴管炎的存在，伤口引流和免疫受损状态。所有动物咬伤应彻底冲洗。坏死组织必须清除。所有动物咬伤应保持开放状态。然而，大量缝合的伤口可以在几次磨损之后松动关闭。如果组织床出现健康，第48?72小时后没有坏死组织或败血症证据，则软组织缺损的主要重建可以被认为是重要的。最初的治疗包括必要时更新破伤风免疫。应确定动物的狂犬病免疫状况。用肥皂或聚维酮碘溶液快速彻底的伤口冲洗可将狂犬病的发生减少90％。感染伤口应在冲洗和清洁之前进行培养。有氧和厌氧培养物应发送。无菌培养无氧生物将导致大量错过的病原体和随后的抗生素覆盖率不足。抗生素治疗取决于临床体征和症状的严重程度。用于动物咬的常规预防性治疗取决于呈现的时间和临床体征和症状。其他家畜和野生动物叮咬发生频率较低。引起感染的生物与猫和狗叮咬相关的生物相似。然而，某些感染与特定动物有关，例如在兔子处理机中看到的特拉维亚，和链状链球菌与大鼠叮咬以及与大鼠粪便接触。黄疸是大鼠咬热的致病因子，可以通过动物接触发生，不一定需要动物咬。大鼠叮咬发烧，伴发水肿，多发性关节炎，和壮观的双手脱皮。外来家养宠物的增加引入了其他物种相关感染，在治疗感染方面应加以考虑。经验性抗生素治疗应包括革兰氏阳性，革兰氏阴性和厌氧生物的覆盖。手术治疗原则保持不变。应打开伤口以暴露咬伤的深度。坏死坏死或破碎的组织应大幅磨合，伤口应通过重力灌洗彻底冲洗。创伤应保持开放状态并进行敷料调整。当膨胀和红斑已经消退并且存在健康的伤口基部和组织边缘时，可以考虑延迟的初次伤口闭合。修复后12至24小时的伤口培养可能是确定伤口是否应封闭的有用的诊断工具。爬行动物、节肢动物和海洋动物引起的其他动物咬伤和蜇伤与炎症和组织坏死有关。软组织损伤是由于注射含有毒液的毒液或化学性炎症引起的，如海胆棘。这些伤相关的肿胀可导致骨筋膜室综合征。继发感染可发生和需要的医疗和手术治疗（见第52章）。

海洋生物

多种病原体与水生环境有关。联系可能通过职业或嗜好发生，包括家庭水族馆。尽管通常与水生感染有关，但分枝杆菌分枝杆菌一般都是慢性感染。产生急性感染的生物包括葡萄球菌，链球菌，假单胞菌属，气单胞菌属和肠杆菌属。感染通常是通过污染皮肤中的断裂或通过骨头或鱼的脊椎的无意的穿透伤害而发生的。在某些物种，特别是鲶鱼的背部和胸部脊柱上注射毒液，可引起相当小的创伤。当发作时，患者会立即发生严重的剧烈抽痛，可能会蔓延到整个肢体。可以注意到肌肉痉挛和筋膜。在最初几个小时，受伤部位可能会有局部苍白，发展成红斑和肿胀。偶尔会发生局部皮肤坏死和皮肤脱落。整个肢体的肿胀可能发展。继发感染可导致死亡。与新鲜或微咸水相关的最严重的水生感染是气单胞菌属物种感染。尽管侵入性手术治疗，与气单胞菌属物种相关的坏死性感染死亡率高达27％。与咸水相关的另一种生物是迟钝爱德华菌。免疫受损的宿主，特别是潜在的肝脏疾病，更容易发生可导致截肢或死亡的坏死性感染。与盐水暴露或生海鲜摄入相关的严重感染是由霍乱弧菌以外的弧菌属，特别是创伤弧菌和弧菌弧菌引起的严重感染。由于弧菌属的感染每年在美国造成约8例病毒。其中大多数发生在墨西哥湾沿岸国家。并非所有感染都会导致严重的疾病。分析例弧菌感染确定了感染有蜂窝组织炎症状的85％。10％的感染导致截肢，17％导致死亡。弧菌是革兰氏阴性，兼厌氧杆菌。霍乱弧菌感染以外的弧菌感染分为原发性败血症型和局部伤口型两种。原发性败血病通常通过摄入生海鲜通过胃肠道获得。这通常发生在患有潜在肝脏疾病或其他免疫障碍疾病的患者中。肝脏疾病的关联被认为是绕过肝网状内皮系统，因为门静脉血液在患病肝脏周围分流。此外，与肝硬化相关的高水平的血清铁可能增加对需要生长铁的创伤弧菌的易感性。大多数病例发生在50岁以上的男性。已经发现性别特异性是由于雌激素对创伤弧菌内毒素的保护作用。原发性败血症可引起弥漫性感染，在四肢中显示为坏死性筋膜炎的图片。患者经常出现快速发展的肢体疼痛，其次是大便，紫癜和坏死的皮肤损伤。最常见的介绍是下肢。也可以在上肢看到。这些发现与坏死性筋膜炎的发现相似，但与坏死性筋膜炎不同，它们通常与升高的血清肌酸磷酸激酶（CPK）水平相关。在8例弧菌性败血症患者的报告中，7例发现CPK升高。所有CPK水平升高的患者都死亡。即使采取积极的医疗和外科治疗，这些感染与非常高的死亡率相关（67％至88％）。不常见的弧菌感染类型被称为非食源性弧菌感染，越来越多的被认可;据报道弧菌感染的高达25％。这通常是局部伤口感染，同样发生在免疫功能低下且免疫受损的患者中。感染是局部感染，大多数与鱼脊骨或骨头的穿刺伤口有关。作为致病因子的弧菌属物种应在海水暴露后具有伤口感染史，特别是温暖的海水。本地传播没有区别的特征。在弧菌种类的鉴定后进行诊断。一般来说，这些是自限性感染。坏死组织的局部清除通常与抗生素治疗相结合。然而，报道了坏死性筋膜炎的发展。积极的手术切除术，包括截肢术和长时间的抗凝治疗是治疗这些常见致死性感染的必要手段。

水蛭

医源性水蛭（Hirudomedicinalis）用于挽救具有静脉充血的组织，最近已经描述了医源性动物咬感染。假单胞菌嗜水气单胞菌是最常见的与药用水蛭相关的生物体，并且在使用水蛭的18％的病例中已经从推定的术后皮瓣感染中培养出来。经常从水蛭肠道菌群中培养。它可能导致蜂窝组织炎，坏死，脓肿形成，心内膜炎和败血症。Lineaweaver和同事们发现，含有抗生素的血液的水蛭对于亲水亲本具有较低或缺失的肠内培养物。根据这些发现，他们建议在水蛭应用之前使用广谱预防性抗生素，其中包括气单胞菌属物种的覆盖。在选择适当的抗生素预防时，应考虑环丙沙星抗生素的发生率增加。

人咬伤

人类唾液每毫升含有近十亿个细菌。它还可以包含可传播的病毒，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型和丙型肝炎病毒。人类手部咬伤的总体发病率是未知数，但这种损伤发生率可能在狗和猫咬伤以下的发病率第三。这些伤害经常被误诊或未报告。通常，患者误报手部受伤机制。Patzakis及其同事在五年内报告了骨科感染病房的入院情况：次入院，10％是由于人的咬伤，特别是握紧拳头。描述了人类咬伤手的四种机制。最不频繁的是由指甲咬伤或继发于手指或拇指吮吸开放性出血伤口而发生的无意的自身伤害。第二种机制是继发于咬伤的创伤性截肢。这通常通过远端指骨或DIP关节发生。手部各部位的全厚度咬伤代表了受伤和接种的第三种机制。虽然这是更频繁的受伤模式之一，但它不常见地导致感染。当感染发生时，通常位于穿透区域附近。然而，据报道，迅速扩张的过程继续到前臂和手臂，适应坏死性筋膜炎的诊断。在这个前病毒时期报道了与这种情况有关的死亡事件。伤害的第四种机制是一咬人的伤口，当手以闭合的拳头撞击另一个人的嘴时，更常被称为握紧的拳头伤或咬伤。最常见的地区与第三掌和第四掌指头相邻。这种类型的咬伤与并发症发生率最高有关。当患者撞到另一个人的嘴巴时，发生紧握的拳头伤。MP关节周围的区域可能被牙齿刺穿，穿透皮肤和更深的结构。在接触时，皮肤和伸肌腱紧紧地伸在掌骨上，并且掌骨头的大表面积被暴露。深层结构，包括肌腱，关节囊和骨也可能被穿透。渗透深度影响感染传播的位置。可能涉及背侧皮下空间，副粘附空间，关节间隙，骨骼或所有这些结构。皮肤损伤的部位在评估深层结构受伤时可能会产生误导。手指在冲击时的位置会影响到深层结构的损伤位置。在穿透时手指的弯曲位置越多，会导致肌腱和关节囊更为近端的损伤，并且对掌骨头有更远的损伤（图2.21）。患者常常在MP关节周围的手背上存在无伤痕的伤口。这个表述应该被认为是一个人的咬人，直到证明是另外的。患者可能不愿提供关于损伤方法的准确历史，并且经常由于由于骨折或伸肌肌腱功能障碍引起的功能性损失或由于感染引起的功能性损失而呈现给紧急部门。可能存在疼痛，局部肿胀和红斑。经常出现伤口引流;然而，发烧，淋巴结病和淋巴管炎是罕见的。获得完整的血细胞计数，ESR和CRP。通常这些结果是正常的。射线照相用于评估骨折，皮质侵犯或存在诸如牙齿的残留异物。这些放射照片还提供了用于与用于评估骨髓炎的后续膜相比较的基线。在晚期介绍的情况下，骨髓炎可能已经很明显。应根据需要确定和更新患者的破伤风状态。应该对来源的病毒状况进行询问。对那些处于危险中的患者应寻求传染病专家的进一步指导。手部的根本损伤常常比浅层伤口和临床表现更严重和更广泛。Patzakis及其同事描述了一组例握紧拳头致伤的外科手术。75％的人对深层组织，包括肌腱，胶囊和骨骼都有伤害。百分之六十七的人曾经伤过这个关节囊。22％的患有软骨或骨质受累及。这些发现强调了外科手术探查和治疗这些损伤的重要性。需要对创伤性伤口进行广泛的暴露（图2.22）。用手在屈曲的位置探索肌腱，关节囊和骨骼。关节囊中的小渗透可能不显眼或可能已被密封。因此，即使关节囊出现完整，我们更愿意打开囊并检查关节面。冲洗前应采取培养。坏死组织必须精心去除。进行受影响部位的骨折。软骨化骨的区域是复杂的。去除关节软骨松散的碎片。伤口开放。不得尝试修补伸肌腱或伸肌机构的损伤。尽管矢状位释放可以进入关节，但我们还没有看到与这些损伤或治疗有关的伸肌腱半脱位的病例。将润湿的纱布芯放置在伤口中，并施加柔软的大块敷料。修整变化在12至24小时开始，并结合浸泡稀释聚维酮碘溶液和早期运动范围，如前面部分所述。如果临床症状没有改善，可以重复放射照片来评估潜在的骨髓炎，并将患者返回手术室进行重复灌洗和清洁。图2.21握紧MP关节的拳头伤。A，伤害机制。B，带MP关节的线性伤口轨迹弯曲。C，在充分扩展结构损伤部位。(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)图2.22握紧拳头伤。A，初创创伤。B，创伤性伤口的典型外科手术延长，以使伤口得到充分的暴露和修复。C，更广泛感染紧握的拳头伤害需要更长的手术暴露。(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)静脉注射抗生素治疗应覆盖广泛的病原体。虽然它不是最常见的培养生物，但是E.腐蚀菌是最常见的与人类咬伤感染有关的生物体。它是革兰氏阴性杆，是兼性厌氧菌。这通常用高剂量的青霉素治疗。然而，有新兴的青霉素抗性生物菌株。经验性治疗也应包括葡萄球菌和链球菌，以及革兰氏阴性菌。住院静脉治疗应持续到临床表现改善为止。认真考虑患者的社会情况和遵守门诊治疗的能力是必要的。感染性咬伤的并发症包括败血性屈肌腱鞘炎，脓毒性关节炎，骨髓炎，僵硬和疼痛。有报道有毒性休克综合征和死亡。截肢或切除关节成形术可能是消除感染和改善功能所必需的。通过将人类咬伤伤口识别为严重损伤，并通过早期彻底的清洁和适当的抗生素治疗来治疗甚至小的似乎无害的伤口，可以使并发症最小化。在适当的临床环境中，教导参与伤口初级保健的医生怀疑人类咬伤感染可以减少治疗延迟和与这些损伤相关的随后的并发症。

假肢和植入物感染

手术硬件和植入物周围的深部感染并不常见，但可能难以治疗。消除感染需要去除植入物并去除所有不可吸收的组织。亚临床感染的存在可能是以前标记为无菌性非联合或无菌松动假体的原因。这个表现是由于细菌生物膜的存在。手腕和腕部的假体关节置换术更常见于类风湿性关节炎患者。虽然这个患者人群一般是免疫缺陷型的，但假体植入物周围的感染率较低，从0.5％到4％不等。当发生感染时，需要移除植入物来控制感染。除去坏死骨的相邻区域进行清除。治疗方案包括分期复位，切除关节成形术或融合，尽管感染后全肘关节置换术后的关节固定术具有较高的失败率。在严重感染或死亡空间狭窄的环境中，可以使用抗生素浸渍的甲基甲基丙烯酸间歇剂的快速放置，直到感染得到控制。静脉注射抗生素的选择是基于有害生物。治疗时间应与骨髓炎治疗时间相同。很少有假肢再植入的指征。如果考虑再植入，患者应具有正常的WBC计数，ESR和CRP。手术时，革兰染色的染色应为细菌阴性;每个高功率场的小于5个多形核细胞的冷冻切片表明足以根除感染。可能发生矽胶腱棒周围的感染。独立系列报道感染率为2％?4％。治疗包括清除硅酮棒，灌洗，清洁，以及随后的重建，所有的感染迹象被解决，皮肤和软组织柔软。自20世纪70年代以来，细菌生物膜得到了认可。这些细菌菌落粘附在惰性表面上，如金属，塑料，不起作用的骨骼或活体组织。它们分泌一个外源多糖基质，将细菌菌落与周围组织分离，并保护细菌免受宿主防御机制的影响。生物膜内的细菌生长受到生长缓慢，培养生物体的困难和触发炎症反应的作用。它们可以由单一或混合物种的细菌或真菌引起。微生物学文献是指生物膜内细菌的固着状态，其生长缓慢且系统惰性。从生物膜中释放细菌可导致“浮游状态”，细菌可以快速传播并引起系统性的宿主反应。无菌细菌细胞释放抗原并刺激抗体的产生;然而，抗体在杀死生物膜内的细菌方面是无效的。免疫宿主反应有助于生物膜周围的局部组织破坏，并可以抑制浮游状态，但不能根除固定的生物膜保护细菌。抗生素有效抵抗浮游状态，但生物膜内的细菌或真菌细胞对抗生素浓度要高于杀死浮游细菌所需的0倍。检测生物膜内的细菌是困难的，细菌通常不被琼脂培养基生长鉴定。报道10例无菌髋臼杯松动发生异常发现。尽管阴性培养物，在10例患者中的8例中，在电子显微镜下生物膜内鉴定出细菌。这表明无菌松动可能是一种误称，应该被视为一种感染，完全去除植入物并进行分期重建。较新的检测方法包括ELISA（酶联免疫吸附测定），PCR（聚合酶链反应）和FISH（荧光原位杂交）。最近，针对感染特异性的生物标志物（α防御素）的诊断测试显示了确定假性关节感染的巨大前景，一项研究在其诊断中显示出％的特异性和敏感性。感染的治疗涉及完全去除生物膜（因此，植入物移除和去除所有不可吸收的组织）。使用抗生素浸渍垫片与全身抗生素治疗结合的分期手术可以有效治疗慢性感染。更新的检测技术和更复杂的抗生素递送系统的新技术将成为未来治疗这些感染的一部分。

脓肿：肠外药物滥用引起的感染

静脉吸毒的最常见并发症之一是皮肤和软组织的感染。手和前臂提供易于访问的静脉通路部位。总体而言，上肢脓肿占软组织感染入院率的40％?80％。脓肿的多处可能存在。这些患者中有许多患有潜在的医疗疾病，医疗保健不佳，医疗依从性差。Bergstein及其同事报道乙型肝炎血清阳性率为29％。丙型肝炎的发病率可能更高。同意血清学检测的患者的艾滋病毒发病率在9％至50％之间。最近的研究已经将脓肿形成与皮下或肌内注射的发生相关，而不是静脉注射。当静脉错过并且注射的物质进入血管外空间时，这可能会发生。它也可能会大量发生。反复滥用静脉注射药物会导致静脉硬化，这些静脉不能再进行注射。当静脉进入困难时，使用皮下注射（皮肤突起）或肌内注射。可卡因或可卡因-海洛因混合物（speedball）的使用通过诱导软组织缺血使患者易于形成脓肿。从这些脓肿培养的生物体通常是混合菌群。葡萄球菌和链球菌属物种占主导地位，苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌（ORSA）的发病率增加。在一项研究中，ORSA在年占金黄色葡萄球菌感染的82％，而年为5％。口腔和肠道菌群也经常出现。Summanen及其同事从口服药物使用引起的67％的脓肿中分离出口腔菌群。在与药物使用无关的脓肿中比较了25％。这可能是由于使用痰液清洁注射部位或针头。Schnall及其同事发现，革兰阴性分离物在40岁以上的患者中更常见。这些患者中大多数患有急性疼痛和肿胀的表诉。大多数患者没有升高的温度，通常没有升高的白细胞计数。考试可能会出现波动。深层脓肿可能更难识别。如果怀疑有脓肿，怀疑区域内有一个18号针头的吸气可能会识别脓液的存在。培养物应从急诊科取得标本送检。放射照片可能会显示软组织中的气体或潜在的骨髓炎。应急部门应进行任何波动区域的临时引流。一旦获得培养物，就给出广谱抗生素。必要时确定和更新破伤风状态。应调查肝炎和艾滋病毒状况。患者应入院。在手术室中进行正规冲洗和清洁的便利治疗可以最大限度地减少与这些感染相关的并发症。纵向伸展手术切口对于充分排出脓肿腔是必要的。去除所有坏死组织和充分灌洗。伤口保持开放，并用稀释的聚维酮碘浸泡纱布。伤口可能会因为双重意图而愈合。延迟的初次伤口闭合也可以完成，并已显示减少住院时间。当存在健康的肉芽组织床时，具有防止延迟的初期伤口闭合的相关皮肤损失或软组织纤维化的大伤口可以被皮肤移植。也可以使用真空辅助伤口闭合（VAC）装置来管理大的开放伤口。这种技术可以减少伤口的大小，从而需要较小的皮肤移植物，或缩短二次伤口愈合所需的时间。与软组织脓肿相关的并发症包括将感染扩散到相邻的潜在空间，例如屈肌腱鞘或相邻关节间隙。骨髓炎可以长期感染发生。细菌和败血病可以将感染传播到远处。应杂音提示心内膜炎应该对所有患者进行心脏检查。软组织脓肿最严重的并发症是坏死性筋膜炎。尽管这种情况很少发生，但这是一种危及生命的感染，需要进行外科手术和治疗。许多这些病人需要长时间的住院治疗，更常见的是由于社会关切和医疗依从而不是因为医疗上的需要。过早的患者不能有清洁的环境或能够遵循抗生素治疗和伤口管理的情况可能会导致更多的并发症，更大的发病率和更高的社会和财务成本。使用留置导管释放患有静脉吸毒史的患者进行住院抗生素治疗是不明智的。病原体暴露于外科医生和保健团队的风险相当可观。虽然每个病人都应采取普遍的预防措施，但是要保持医护人员管理这一病人的需要，需要更大的警觉和注意力。

化脓性血栓性静脉炎

上肢静脉脓毒性血栓性静脉炎是表面和/或深静脉系统罕见但潜在的危及生命的感染。细菌和脓性物质与血管系统直接相通，并且脓毒症栓塞到远处（最常见的是肺部）是常见的并发症。外周脓毒性静脉炎的原因包括静脉穿刺，中央或外周静脉导管，静脉药物滥用以及与静脉系统连续性的局部软组织撕裂或感染。这些感染的治疗通常由血管周围进行。然而，由于初始呈现可能类似蜂窝组织炎或局部脓肿，所以手外科医生可能是被称为治疗患者的第一名顾问。外科手术发现由静脉系统中的脓性指征。治疗包括切除受影响的静脉。建议进行血管手术咨询，特别是对更近端的跟踪感染。重症监护队的支持性护理和传染病咨询和管理有助于降低这些感染的发病率和死亡率。

疱疹性甲沟炎（单纯疱疹病毒感染手指）

手指的疱疹病毒感染通常被误诊为细菌感染，如甲沟炎或重甲沟炎。这些条件作为细菌过程的不当处理可能导致严重的并发症。因此，意识到诊断和临床表现以避免不良后遗症是非常重要的。术语疱疹whitlow来源于病毒来源的过程和中期英语术语whitlow。疱疹具有希腊起源，意为“蠕变”，因为这符合疾病进展的一般模式。单纯疱疹病毒（HSV）1型和2型是α疱疹病毒科的一部分。人类是唯一的自然宿主。Whitlow这个术语被认为是一个误会，因为通常用于描述手指脓液的化脓感染，例如重甲沟炎。用于描述手指疱疹感染的其他术语包括手指的疱疹性发癣，疱疹性甲沟炎和无菌重病。Adamson在年首次报道了英国培养中手指疱疹感染的病例。自从Stern在年出版以来，这种感染通常被称为疱疹性甲沟炎。成年人和儿童都有疱疹感染（图2.23）。在有疱疹性龈炎的孩子中，拇指或手指可以通过吸吮接种。在成年人中，这种感染已被报告为职业危害，影响到正在积极脱发HSV的患者与唾液直接接触的医疗或牙科专业人员。这最常见于1型HSV感染。图2.23疱疹性甲沟炎在一个18个月大的孩子。A，孤立性长指受累。B，口腔病变。在高达24％学龄儿童的唾液中检测到HSV1型抗体。最近的研究强调了感染HSV型2的性伴侣的自体接种或接种的重要性。HSV1型更常影响幼儿和接触唾液的医疗和牙科专业人员。HSV2型感染在成人中更常见。年龄和职业不能专门用于区分HSV1型和HSV2型感染，其临床表现没有差异。

临床表现与诊断

手的HSV感染的早期症状模仿在其他位置发生的疱疹病变的呈现。病毒的潜伏期在2到14天之间，彻底的历史可能为诊断，可能的载体和病毒类型提供线索。感染通常涉及单个手指。多于一个手指的参与可能表明另一种感染，如柯萨奇病毒感染。食指和拇指是感染最多的手指。然而，感染可能发生在任何手指或手或皮肤上的任何位置。在感染开始时，患者在受影响的手指中剧烈的抽动和疼痛。卡特报告说，其中一个早期症状可能是在受影响的手指刺痛。在早期疾病过程中，患者的疼痛对临床发现来说是不成比例的。存在红斑和轻度肿胀;随后开发1?2毫米透明囊泡。几天之后，这些囊泡一起蠕动并合并。囊泡屋顶通常保持完好。当泡囊合并时，可能会形成一个大的汇合大拉。囊泡内的液体最初是清澈的。它可能迅速变得混浊，似乎没有，模仿细菌手感染。淋巴管炎和腺病可能存在，但通常用细菌超滤方法可见。在接下来的7到10天内，这些症状和症状消退。即使症状得到解决，在接下来的十二至十四天内仍会继续出现病毒感染。在这段时间里，病人感染最多。临床课程通常是自我限制的，并且在3周的时间内解决。早期诊断取决于临床怀疑。区分病毒感染与细菌感染是治疗的关键。怀疑病毒感染取决于患者的病史，疼痛的质量和强度，手指指腹的柔软度，囊泡的存在以及不符合脓毒症模式的血液谱。病毒培养最终确定了诊断。然而，培养可能需要几天才能变得积极。病毒对运输敏感，培养物可能是阴性的，即使在病毒培养基中运输。结皮病往往不产生积极的培养。zanck涂片在新鲜的囊泡上进行。这种微观检查将显示具有钢-蓝均匀核质的多核角化细胞。损伤的根部与解剖刀刀片的边缘剧烈刮擦。将材料接触玻璃载片并使其风干。该疾病的所有阶段的Tzanck涂片比病毒培养物更不敏感。免疫荧光血清抗体滴度，使用特异性单克隆抗HSV抗体，可以证实诊断和类型。现在可以对HSV型特异性G1和G2糖蛋白的抗体进行HSV血液检测，并可提供HSV感染的快速诊断。治疗疱疹性甲沟炎基本上是非手术治疗。疾病的过程是自我限制的。治疗的主要目的是防止感染的自动接种或传播。该手指应保持用干燥的敷料覆盖，并且应避免与损伤的所有接触。囊泡的脱落可以改善患者的舒适度。静脉内，口服或局部抗病毒药物可能有助于缩短感染的自然过程。部分指甲切除术可能表现为导致压板低于指甲板的下疱疹病变。细菌超敏感的外科手术必须小心谨慎。作为甲壳炎或重甲沟炎的病毒感染的误诊，导致手术干预，可能导致灾难性的并发症。报告病毒性脑炎和死亡是由于误诊和治疗疱疹感染作为重甲沟炎的结果。疾病一旦解决，病毒就会在神经系统中变得潜伏。神经节中负责任的细胞或延迟的机制尚不完全清楚。20％的患者会出现复发。复发性感染通常不那么严重，除了免疫功能低下的患者外，HIV患者的上肢感染在伴有静脉内药物滥用史的患者中更为常见。感染的临床表现与没有艾滋病毒的患者相似;然而，感染的临床过程往往更严重。冈萨雷斯及其同事报道了28例艾滋病毒感染者。其中8名患者获得了由疾病控制和预防中心指导的定义的免疫缺陷综合征（AIDS）。最常见的表现是软组织脓肿。患有艾滋病的患者更可能出现自发性感染，自发性脓毒性关节炎应引起怀疑的潜在免疫细胞化学。最常分离的生物体是链球菌-葡萄球菌和葡萄球菌。McAuliffe和Seltzer发现，金黄色葡萄球菌是74例感染艾滋病毒的患者中最常见的病原体。致龋感染对侵袭性清洁和抗生素治疗反应良好。疱疹病毒感染比普通人群更常见。病毒感染没有经历自我限制的过程，并且经常变得不受影响。口服或静脉注射抗病毒治疗是解决感染所必需的。在冈萨雷斯及其同事报告的患者组中，坏死性筋膜炎的发生率也不成比例。已经报告了手部机会性感染，尽管比预期的要少。致龋感染对早期和侵入性周围环境和培养导向的抗生素治疗反应良好。病毒感染时间过长，不能自发解决。静脉抗病毒治疗可能是消除感染所必需的。截肢可能被指示为重度感染。

糖尿病手感染

美国大约7％的成年人被诊断患有糖尿病。据估计，在50岁以上的成年人中，未确诊的糖尿病患病率为10％。与糖尿病相关的众多并发症之一是感染易感性。已知糖尿病患者术后感染率较高，即使在轻微的软组织手术之后。感染可能是以前未诊断为糖尿病患者的初步报告。Cohen及其同事报道了治疗四肢感染的患者中未确诊糖尿病的发生率为17％。已经推测了几种不同的机制，以增加糖尿病患者感染的易感性。许多研究已经显示出免疫缺陷，特别是与升高的血糖水平相关的淋巴细胞功能障碍。缺陷包括趋化性降低，吞噬作用下降，细胞内杀菌活性降低，调理活性降低。总的来说，白细胞较少能够发挥其预防感染和抗脓毒症的作用。进一步表明，局部高血糖环境可能增强细菌增殖，特别是葡萄球菌感染。解剖因素，特别是周围神经病变和糖尿病性血管病，有助于伤口愈合不良，氧气，白细胞和抗生素传递到受影响的区域。伤口愈合活动，包括毛细血管内生，成纤维细胞增生和胶原蛋白合成，也已显示在糖尿病患者中减少。糖尿病患者的感染已被分为表面和深部感染。浅表感染包括蜂窝织炎和表面局部脓肿。这些感染的行为更像非糖尿病患者的感染，并对广谱抗生素治疗和局部伤口清洁作出反应。深度感染包括骨骼，肌腱鞘或深层手掌空间。Francel及其同事报道，73％的系列患者患有深部感染。冈萨雷斯及其同事报道说，超过50％的深度感染患者需要一次以上的手术。糖尿病患者深部感染的截肢率为8％?63％。坏死性筋膜炎在糖尿病患者中发生频率更高，并且具有较高的死亡率。伴有肾功能衰竭的糖尿病患者是发病率和死亡率更高的患者亚组。Francel及其同事报告说，该患者具有上肢感染％的截肢率。最常见的病原体仍然是金黄色葡萄球菌。然而，多数生物存在于大多数感染中。高达73％的阳性培养物记录革兰氏阴性菌。治疗包括广谱抗生素治疗，仔细监测和控制血糖水平，以及积极的手术治疗。手术切口应延伸超过红斑区域，并应包括硬皮和软组织区域的长度。伤口应通过次要意向开放治愈，或用负压敷料治疗。当感染控制时，可以进行延迟的初期伤口闭合。重复修复的次要程序很常见。当需要截肢时，如果接近感染部位，则进行截肢。骨骼缩短到皮肤切除的水平。只要可以进行感染控制或延迟伤口闭合，伤口就可以轻易治愈。主要截肢可能是控制感染，减少残疾和改善功能结果的最合适的程序。

坏死性软组织感染和气性坏疽

坏死性筋膜炎是影响皮肤，皮下组织和筋膜的快速进展的坏死性疾病。它特征性地备用潜在的肌肉。它与高发病率和死亡率和严重的系统性败血症有关。尽管早期文献中认识到坏死性软组织感染（NSTIs），Meleney被认为是疾病过程的第一个详细描述，并首先认识到早期和广泛手术治疗的重要性。威尔逊首先应用坏死性筋膜炎，认识到感染的不断特征是筋膜坏死。已经基于感染的细菌学描述了两种类型的坏死性感染。1型感染是有氧和厌氧感染的混合物。存在兼性厌氧细菌和非A组链球菌。这是最常见的类型，约80％的病例发现。2型感染是由A组链球菌属单独或与葡萄球菌种组合引起的。真菌感染是坏死性筋膜炎的罕见原因。然而，发病率正在上升，主要是免疫功能低下的患者，而且在以前健康的个体。引起的感染发病可能不知道。可能有轻微创伤或穿刺伤口的病史。当在静脉注射药物滥用者中看到时，假定通过使用不洁净的针头，使用唾液清洁针头或注射部位或被注射的街头药物的污染而发生污染。在最初的介绍中，坏死性筋膜炎可能类似蜂窝组织炎。有广泛的蜂窝织炎区域，呈现出柔软的柔软肿胀的红斑区域。存在不适的水肿，并延伸超出红斑的边缘，区别于蜂窝组织炎。除了蜂窝组织炎之外，皮肤可能有橙皮外观（皮肤橙色皮肤）。随着感染的进行，皮肤从红色和紫色变成深蓝色的灰色。皮肤可能会觉得麻木。后来，皮肤扁平坏死的斑块发育。由于穿过筋膜层的营养血管的血栓形成，皮肤可能会脱落，并提供上皮和皮下组织。大疱形式，清楚或出血（图2.24）。软组织可能存在，但不常见。射线照相经常显示组织中气体的存在。诊断始于对所有患者，特别是患有危险因素（包括糖尿病，免疫应答和静脉药物滥用）的患者保持高度怀疑。（另见前面关于弧菌感染和潜在肝脏疾病的讨论）。在早期阶段，感染似乎更像蜂窝织炎。标记蜂窝组织炎和水肿的区域，然后在一小时内进行复检，进一步证实有助于区分坏死性感染与蜂窝组织炎。红斑区域以外的柔软度高度暗示坏死性筋膜炎。如果存在开放伤口，可以探索伤口。探测器或手指可以沿着完整皮肤下面的筋膜轻松解剖，这是一个标志性的发现，区别于蜂窝组织炎。在诊断方面仍然存在疑问，可以在床边进行切口活检。这是在红斑区域和水肿区域附近完成的。切口被转移到筋膜。获得冷冻切片至少1cm的筋膜部分。穿孔血管闭塞性血管栓塞和多形核细胞大量浸润证实了诊断。这一步可能会延迟适当的手术治疗。同样地，MRI显示在坏死性筋膜炎中具有明显的特征，但是获得这项研究可能导致进一步的治疗延迟。图2.24坏死性筋膜炎的特征性外观。(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)患有坏死性筋膜炎的患者常常感觉比初始化疗法预期的要差得多。他们可能会感受到即将到来的厄运。发烧和升高的白细胞计数不是普遍存在的。随着感染进展，脓毒症的全身症状发展。由于水肿引起的流体移动，发生脱水，电解质紊乱和低血压。弥漫性血管内凝血功能障碍与快速进展的败血性休克已经与坏死性筋膜炎相关。感染可以在数小时内迅速传播，涉及整个上肢并继续进入胸壁。涵盖革兰氏阳性和革兰氏阴性生物以及厌氧生物体的临床治疗和广谱静脉抗生素治疗是强制性的。应在重症监护室进行细致的监测和校正液体和电解质状态。插管可能是脓毒症进展的系统性体征。尽管患者的医疗状况应优化，但手术治疗不应该延迟，因为这是控制感染的最重要手段。外科手术应广泛应用。脓通常不是这些感染的一个组成部分。可能会遇到一个薄而含水的渗出物，有时被称为“肮脏的洗碗水”。感染沿着筋膜平面解剖，使得在这个平面上轻松的手指解剖。筋膜呈灰色或灰绿色，可液化。正常出现筋膜的区域可能会被看到。然而，在显微镜检查下，这些区域可能涉及。筋膜术中冷冻切片有助于指导清洁程度。在持续时间较长的情况下可能观察到坏死。在手中，手指血管的二次血栓形成导致坏死的手指。皮肤，皮下组织，筋膜和坏死肌肉（如果有的话）需要广泛的修复。截肢可能是必要的，特别是如果涉及肌肉，或者尽管进行了积极的修复，病人的状况还没有改善。伤口应保持开放并用湿纱布覆盖。应使用烧伤敷料，将患者送回重症监护室。患者复苏应与用于复苏患有广泛三度烧伤的患者相同。这些患者通常需要重复清洁。然而，这是最初影响治疗结果的初步形式。在第一次手术时必须清除所有的坏死组织。伤口应在第一次手术后不超过24小时重新检查。如果患者的临床病程恶化，则表明早期再次检查和重复清除与截肢。已经报道了使用超酸性氧作为辅助治疗。在这个设施随时可用的中心，可能会有一些好处（案例研究2.4）。当感染受到控制并且患者临床稳定时，需要用分层皮肤移植物进行伤口覆盖。功能恢复往往需要延长治疗。尽管进行了积极的管理，这些感染与高发病率和死亡率有关。胸壁受累时死亡率从9％上升到75％。与死亡率上升有关的因素包括50岁以上的年龄;糖尿病的存在，截肢受累或菌血症的介绍;并延误诊断和治疗。早期死亡，定义为最初的清创之后的头10天，发现败血症综合征。晚期死亡归因于多器官系统衰竭。真菌坏死性筋膜炎是坏死性感染的罕见病因，但似乎比以前认识的更常见。可以单独或与细菌种类一起看到接合体（毛细血管）感染。通过组织病理学诊断最迅速地诊断毛霉菌病，显示广泛的，未经消化的菌丝侵入组织的特征丰度，特别是显示血管侵入。这突出了常规采取坏死性感染的组织活组织检查的重要性，以及包括真菌生物体的培养物。根据我们的经验，我们已经看到三例真菌坏死性筋膜炎。这些都是在接受高剂量免疫抑制治疗的转植体患者中。临床上有较少的红斑和肿胀，但是组织是牢固的并且具有黑斑病变的斑点区域（图2.25）。气性坏疽是上肢罕见的感染。这些感染是罕见的，但可能是快速致命的。梭状芽孢杆菌有60多种，但已知六种类型的气体坏疽。产气荚膜梭菌是最常见的，特别是在创伤性感染原因。脓毒症感染与自发性气体坏疽有关。感染可能“转移”到远离可疑的感染端，例如上肢或下肢。非创伤性坏疽与基底恶性肿瘤（最常见的结肠直肠癌和白血病）有80％的相关性（图2.26）。气性坏疽感染超过60%也涉及非梭状芽胞杆菌性物种。梭状芽孢杆菌是专性厌氧的革兰氏阳性杆菌。它们是孢子形成，孢子对环境胁迫具有很强的抗性。它们长期存活，在土壤中无处不在。它们也存在于人类气体肠道和女性生殖道中。将梭状芽孢杆菌与伤口培养物分离可能是困难的。必须在具有还原剂如巯基乙酸钠的介质中在厌氧环境中生长。梭菌产生一些毒素。其中，通过抑制钙泵，α毒素导致肌坏死，溶血和心肌抑制。θ毒素是一种溶血素，是心脏毒性的。卡帕毒素通过胶原酶活性破坏血管。图2.25真菌坏死性筋膜炎。在临床上，肿胀和红斑少，但组织感觉木质和饱和。有黑色坏死组织的表面区域。A，黑色坏死性焦痂B，无明显红斑或肿胀的硬化前臂。(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)

案例分析2.4坏死性筋膜炎

一名19岁的静脉吸毒者出现败血症。A,crepitance被注意到后肩。有参与的掌侧和背侧胸壁（E图2.14）。B,对所涉及的皮肤和皮下组织进行坏死坏死软组织感染的广泛的修复(e图2.15)。C,关于气性坏疽的坏死与肩胛关节有关，需要紧急前肢截肢（e图2.16）。e图2.14CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.15CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.16CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.图2.26摘要:54岁的患者在出现全身脓毒症前6个月被诊断为结肠直肠癌。尽管进行了积极的手术治疗，包括左髋关节脱位和左臂关节脱位，但病人在彻底清创后仅存活了12个小时。A,手臂和前臂的肌坏死。B,以下离断，切除肌肉肩带的有一个健康的外表。(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)失活的组织提供了一个良好的环境生长的梭状芽孢杆菌。临床症状出现在接种时间。内毒素的生产迅速产生坏死肌肉、皮下组织、脂肪。局部血管血栓形成，进一步降低了在感染部位的氧张力，继续促进细菌复制一个合适的环境。硫化氢和二氧化碳气体在软组织平面上产生和分解，造成进一步的组织破坏。毒素的局部和全身效应的感染，导致严重的溶血，血红蛋白尿，肾功能衰竭，最终。死亡已在尽可能短的时间内为感染发生后的12小时。临床研究结果一般包括创伤史，通常是粉碎性成分。感染也发生在手术后伤口和自发感染。梭菌感染的主要症状是疼痛，闭合性创伤，与发热或水合状态不成比例的心动过速和皮下捻发音。治疗需要快速识别感染和紧急手术切除，去除所有坏死组织。伤口必须广泛开放。这种感染是负压敷料的禁忌症。在初次清洁后6小时内开始频繁的敷料更换。立即开始静脉注射抗生素治疗，包括高剂量青霉素治疗。重症监护病房的病人复苏必须仔细管理液体和电解质状态。高压氧是治疗这种破坏性感染的重要辅助物质。梭菌性肌炎的主要鉴别诊断包括坏死性筋膜炎和链球菌性坏疽，也代表手术紧急情况。气性坏疽比坏死性筋膜炎发病得更快，使得早期认识到患者生存至关重要。尽管积极的管理，死亡率仍然很高，但接近25％。

皮肤炭疽感染

炭疽感染是由革兰氏阳性好氧或兼性厌氧菌炭疽芽孢杆菌引起的。由皮肤疾病产生的黑色焦痂引起了名为“炭疽病”，源自希腊语“anthrakos”，意思是“煤”。芽孢杆菌以营养生长状态和孢子形式存在。在植被状态下，对环境压力非常敏感。在这些条件下，细胞发生孢子形成。孢子形式非常耐环境极限，包括温度，pH，照射，消毒剂，杀虫剂和许多其他压力。孢子在自然界可能长达60年（一份报告中可达年）。孢子存在于土壤和动物产品的顶部6cm处。死于炭疽的动物将大量的孢子释放到土壤中，这些孢子可能会在数十年后再次被摄入。埋葬动物尸体在破坏传播方面几乎没有用处，因为巴斯德表示蚯蚓将携带孢子回到地面。动物屠体应被烧毁，不要埋藏，以防止长期的环境污染。传统上炭疽感染通过污染的土壤，动物或动物产品传播。皮肤炭疽病仍然发生在农村环境和农业基础设施发展不良的国家。炭疽病也被用作生物武器。鉴于生物恐怖主义的潜在威胁，临床医生必须认识到这种疾病的临床表现。炭疽有三种主要表现形式。这些是皮肤，气体肠道和吸入。目前，皮肤形式仍然是最常见的，占全世界报道的95％的病例。这种形式也是手外科医生最有可能遇到的。图2.27皮肤炭疽。(CourtesyofDr.EduardoGotuzzo,TropicalMedicineInstitute,UnversidadPeruanaCayetanoHeredia,Lima,Peru.)皮肤炭疽的临床病变通常在处理生病动物或吃肉的2?7天内出现;然而，报告了超过8周的潜伏期。皮肤疾病开始于一个小而无痛的红色斑点，在48至72小时内发展为丘疹。丘疹变成囊泡并破裂，溃疡，并形成直径为1至5厘米的棕色或黑色焦痂（图2.27）。即使囊泡破裂和溃疡，病变仍然无痛。渗出泡囊和开放性溃疡应进行培养。如果患者没有接受抗生素治疗，可以从液体培养炭疽芽孢杆菌。革兰氏染色可以揭示革兰氏阳性杆菌。PCR和免疫组织化学染色可以帮助确认诊断。在没有超感染的情况下，病变不是无效或痛苦的。卫星状病变和重度水肿可能围绕着初始焦痂。依赖于疾病的位置和严重程度，水肿可能会延续并危及生命，特别是如果病变靠近胸部或颈部。局部淋巴结肿大，发热，不适和寒战可伴随皮肤病变。即使使用及时的抗生素治疗，皮肤病变也可以通过焦痂阶段进行。因为由于毒素而导致的组织坏死和溃疡发生，因为抗生素治疗没有中和，因此，尽管进行了抗生素治疗，仍然发生了角质层损伤的进展。虽然抗生素对皮肤病变的进展没有影响，但它们对溃疡进行消毒。可以使用几种不同的抗生素，包括青霉素，喹诺酮或多西环素。最初使用静脉注射治疗。随着患者临床改善，开始口服抗生素。治疗时间为60天。由于感染传播的风险，皮肤损伤的修复是禁忌的。虽然80％?90％的病变自发愈合，但10％?20％的未治疗病例可能会恶化为恶性水肿，败血病，休克，肾衰竭和死亡。死亡病例在治疗中并不常见。

高压注射损伤

高压注射损伤可导致软组织损伤，尽管入路伤口经常良性出现。材料通过皮肤以高达7psi的压力注入。非优势食指是最频繁的手指。损伤的程度与注射力和注射材料的类型和数量有关。机械和化学损伤导致局部组织坏死和血管闭塞。油性涂料和工业溶剂比水性涂料和油脂产生更大程度的组织坏死。Mirzayan及其同事报告说，油基油漆的安全性为50％。在水性涂料注射中不需要截断。紧急手术减压和清洁是必要的。尽管外科手术广泛而且积极，但通常不可能去除所有的外来物质。发现手术延迟超过10小时导致截肢率较高。48?72小时重复手术切除可能需要大量污染的伤口去除其他坏死组织和异物。初次伤口闭合通常是可能的。软组织重建对软组织损伤的关键区域可能是必需的。感染并不常常是这些伤害的一个组成部分，除非治疗延迟。这些伤口通常与革兰氏阳性和革兰氏阴性器官系统结合。由损伤引起的坏死组织为注射的细菌提供了良好的培养基。广谱抗生素覆盖对于这些损伤的治疗很重要。

感染的模拟物

广泛的临床状况可能模仿手感染。重要的是要认识到这些条件，以提供适当的治疗和防止不必要的手术。以下条件不代表详尽的列表，但包括更常见的列表。痛风和假呕代表可能作为关节积脓呈现的晶体关节病。通过皮肤喷发的痛风皮肤可能会出现感染皮肤红斑和引流。这些病变也可能成为二次感染并需要外科手术（图2.28）。急性钙化性腱炎表现为严重的，局部好的肌肉覆盖肌腱或韧带。经常出现红斑和水肿。没有感染的其他迹象，如发烧，淋巴结肿大或实验室异常值。射线照片在压痛区域具有特征性钙化密度（图2.29）。造血性肉芽肿呈红色，易碎病变（图2.30）。脆性组织对轻微创伤敏感，容易出血。在手中，它通常在手掌或手指的表面上。原因尚不清楚，可能与重复性刺激或轻微创伤有关。皮肤化脓坏疽性是一种非常罕见的皮肤病变，主要见于并发系统性疾病的患者，特别是溃疡性结肠炎患者。疾病过程开始于小丘疹，迅速发展脓疱。中枢性坏死症迅速发生，留下中枢性溃疡。边缘升起和隆起，并从中心以1至2厘米/天的速度前进。治疗包括当地伤口护理。外科手术是禁忌的，可能加重疾病，导致更大面积的坏死。保留的异物可能导致模拟物感染的炎症反应。木质材料可能是一个重大的刺激性。已知棕榈刺会引起软组织的化学刺激。刺穿腱鞘的关节内刺或荆棘可导致化学滑膜炎。清除有害的刺激物是必需的，用于确定治疗。手上的转移性或原发性肿瘤是罕见的。然而，这种可能性的意识对于防止误诊是重要的，并且强调组织活检以及组织培养的重要性。原发性病变包括鳞状细胞癌，基底细胞癌，黑素瘤和角化棘皮瘤（见第58章）（病例研究2.5）。转移性原发性肿瘤更可能表现为慢性感染。在手的所有骨头上都报告了手腕和手腕的转移性病变，但通常是头颈部病变，超过50％涉及远端指骨。放射照片可能有助于区分肿瘤和感染。原发性肺肿瘤是手中最常见的转移性病变。原发性肿瘤的其他部位包括乳腺，肾，结肠，甲状腺和前列腺。图2.28痛风石。(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)图2.29钙质沉着症的临床表现与疼痛剧烈的急性起病，伴有肿胀，通常，钙沉积部位周围发红。(CopyrightcourtesyofMilanStevanovicandFrancesSharpe.)图2.30拇指的致脓性肉芽肿。(CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.)

案例分析2.5肿瘤（黑色素瘤）伪装成感染

一名75岁的绅士已经治疗了6个月左右的拇指慢性甲沟炎和甲床感染。在转诊我们的服务后，获得了活检，证实了恶性肿瘤的推定诊断。最终病理学发现与恶性黑素瘤一致。A,临床表现（e图2.17）。B,拇指射线照片，显示骨骼破坏（e图2.18）。C,用拇指截肢处理病变，至少1厘米的清晰边缘（e图2.19）。e图2.17CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.18CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.e图2.19CopyrightMilanStevanovicandFrancesSharpe.

上期：手外科的手术操作解读:60-2手部急性感染3-2

参考：Green’sOperativeHandSurgery-SeventhEdition

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