三氧疗法在股骨头坏死治疗中的应用

导语

我国股骨头坏死的患病率为平原农民11.76/万，城市居民9.57/万，工人7.92/万，山区农民6.29/万，沿海渔民5.53/万。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。三氧疗法对股骨头坏死早期有一定的辅助治疗作用，在临床治疗中酌情选择联合应用。

序

为了更加规范而有效地诊治股骨头坏死，中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会、中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组和中华医学会骨科分会显微修复学组共同组织国内股骨头坏死研究领域的专家，于年3月21日经过对既往专家共识的讨论、修改，结合近几年的研究进展，制定了成人股骨头坏死临床诊疗指南，即《成人股骨头坏死临床诊疗指南（）》。

定义

股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。

流行病学

我国股骨头坏死的患病率为平原农民11.76/万，城市居民9.57/万，工人7.92/万，山区农民6.29/万，沿海渔民5.53/万。

病因及高危人群

股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）；非创伤性股骨头坏死在我国的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期饮酒过量、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、镰状细胞血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫病和特发性等。吸烟、肥胖等增加了发生股骨头坏死的风险，被认为与股骨头坏死相关。

诊断标准

参照成人股骨头坏死专家共识及国际股骨头坏死诊断标准制定。

1临床特点：

多以髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。

2MRI影像：

MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI"双线征"。

3X线影像：

正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常表现为硬化、囊变及"新月征"等。

4CT扫描征象：

通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂。

5放射性核素检查：

股骨头急性期骨扫描（99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等）可见冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即"面包圈样"改变。单光子发射计算机断层显像（SPECT）或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。正电子发射断层扫描（PET）可能比MRI和SPECT更早发现股骨头坏死征象，并可以预测股骨头坏死的进展。

6骨组织活检：

骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

7数字减影血管造影：

表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。不建议在诊断时常规应用。

除（一）外，（二）至（七）另外符合任意一条即可确诊。

分期

建议采用国际骨微循环研究协会（ARCO）分期系统（表1）。ARCO分期是年ARCO委员会在综合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨坏死研究会分期后制定的分期系统，较之前的任何一种分期方法都更系统、更全面、更实用，在确定诊断、评估治疗效果和预后方面具有很高的价值。我国于年制订了股骨头坏死中国分期（表2），推荐临床工作中与ARCO分期同时应用。

股骨头坏死的治疗

治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。

1非手术治疗

保护性负重：避免撞击性和对抗性运动。使用双拐可有效减轻疼痛，不主张使用轮椅。

药物治疗：建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用，如低分子肝素、前列地尔、华法林与降脂药物的联合应用等。也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物，如磷酸盐制剂、美多巴等。药物治疗可单独应用，也可配合保髋手术应用。

中医药治疗：

以中医整体观为指导，遵循"动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作"的基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对高危人群及早期无痛患者以活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；对早期出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重的基础上应用活血化瘀、利水化湿的中药，能缓解疼痛、改善关节功能；对中晚期股骨头坏死，应用活血化瘀、利水化湿中药配合外科修复手术，能提高保髋手术效果。

物理治疗：包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。

制动与牵引：适用于股骨头坏死早中期病例。

2手术治疗

股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头的手术包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于股骨头坏死早期（ARCO0~1期）或中期（ARCO2~3B期），且坏死体积在15％以上的股骨头坏死患者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。

髓芯减压术：手术开展时间长，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径，细针钻孔减压术的孔道直径为3、3.5或4mm，粗通道髓芯减压术为6mm以上。目前髓芯减压联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）在国内医疗机构的临床应用效果较好，因此在获得国家资质的前提下可以使用。

不带血运骨移植术：应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等，植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料。

截骨术：目的是将坏死区移出股骨头负重区。截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨等，以不改建股骨髓腔为原则选择术式。

带血运自体骨移植术：自体骨移植分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋周带血管蒂骨瓣移植包括：①带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；④带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；⑤对整个股骨头甚至部分股骨颈受到累及者采用的横支大转子骨瓣联合升支髂骨（膜）瓣再造股骨头（颈）；⑥髋关节后方入路股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合支撑材料植入，能够避免术后股骨头塌陷，其中短期疗效好，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定，推荐使用。带血运自体骨移植术式的选择可根据其各自优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。

人工关节置换术：股骨头塌陷较重（ARCO3C期、4期）、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工关节置换术。一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换术要特别注意：①患者长期应用皮质类固醇类药物或有其他基础病需持续治疗，使感染的风险升高；②患者长期不负重、骨质疏松等原因导致假体容易穿入髋臼；③既往保留股骨头手术会给关节置换造成技术困难；④激素性、酒精性股骨头坏死不仅仅是股骨头的病变，其周围及全身骨质均已受损，因此关节置换术的远期疗效可能不及骨关节炎或创伤性股骨头坏死。

3治疗方案的选择原则

股骨头坏死治疗方案的选择应综合考虑分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素（图1）。

图1成人股骨头坏死临床诊断流程图

4疗效评价与康复练习

疗效评价：对股骨头坏死的疗效评价可分为临床评价和影像学评价两部分。临床评价采用髋关节功能评分（如Harris评分、WOMAC评分、中华医学会骨科学分会百分法），应根据相同分期、相似坏死面积、相同治疗方法分类逐例评价。同时建议行步态分析。

影像学评价应用X线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。股骨头坏死中国分期Ⅱ期以内的病变评估应有MRI资料。对带血运骨移植患者应行数字减影血管造影检查，用来评价血运恢复情况。建立患者病例档案，评价不同病因、坏死时期、年龄、治疗方法的疗效，有助于规范股骨头坏死的治疗。

康复锻炼：可防止股骨头坏死患者废用性肌肉萎缩，是促使其早日恢复功能的有效手段。功能锻炼应以主动活动为主，被动活动为辅，由小到大，由少到多，逐渐增加；并根据股骨头坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析结果选择适宜的锻炼方法。

①卧位抬腿法：平仰卧，抬高患肢，屈髋屈膝90°，再放平患肢，动作反复。每日次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后卧床期。

②坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，双腿同时充分外展、内收。每日次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。

③立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬高患肢，屈髋屈膝90°，使身体与大腿成直角，再放下患肢，动作反复。每日次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。

④扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

⑤内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈动作。每日次，分3~4完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

⑥扶拐步行训练或骑自行车锻炼：应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

以上节选自《中华骨科杂志》

三氧疗法在股骨头坏死早期的治疗机制

关节内注射治疗机制

抗炎作用可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应的细胞因子或抑制细胞因子释放，刺激血管内皮细胞释放NO及PDGF等引起血管扩张，改善回流，从而促进炎症的吸收。

镇痛作用臭氧可直接作用于神经末梢，并刺激抑制性中间神经元释放脑腓肽等物质，达到镇痛作用。

改善关节内环境，促进关节软骨修复在病变关节腔内注入臭氧可以利用其强大的氧化作用，改变关节的内环境，阻止关节内部结构的损坏，降低关节磨损程度，促进关节软骨修复;同时关节腔内的臭氧还可以有效缓解疼痛，减轻滑膜炎症充血，增加关节活动灵活性。

大自血疗法治疗机制：

三氧及产物进入体内扩散和充当化学信使引起的生物反应：

a）增加红细胞内2,3-DPG的水平，改善血液循环和氧气输送到缺血组织；

b）改善整体代谢，由于提高氧气输送；

c）通过上调抗氧化系统和诱导HO-1，纠正慢性氧化应激；

d）免疫调理；

e）通过激活神经内分泌系统[4,6]改善患者精神状态[4,5]和

f）避免急性或远期损害发生[7]。

原文：

ozonetherapycaninducethefollowingbiologicalresponses:

a)itimprovesbloodcirculationandoxygendeliverytoischemictissueowingtotheconcertedeffectofNOandCOandanincreaseofintraerythrocytic2,3-DPGlevel;

b)byimprovingoxygendelivery,itenhancesthegeneralmetabolism;

c)itupregulatesthecellularantioxidantenzymesandinducesHO-1andHSP-70;

d)itinducesamildactivationoftheimmunesystemandenhancesthereleaseofgrowthfactors;

e)itdoesnotprocureacuteorlatesideeffects;and,

f)itprocuresasurprisingwellnessinmostofthepatients,probablybystimulatingtheneuro-endocrinesystem.

Itdoesseemthatozonetherapyactsasabiologicalresponsemodifieronmanytargetsgoneastraybecauseofachronicinflammation.

摘自：《MayOxygen-OzoneTherapyImprovesCardiovascularDisorders?》

有效性

大自血疗法

刘亚妹以住院收治的例早期股骨头坏死患者作为研究对象,随机分为4个组别,A组(关节腔阻滞)、B组(关节腔阻滞+医用臭氧注射)、C组(关节腔阻滞+自体血回输)、D组(关节腔阻滞+臭氧注射+臭氧自体血回输)各30例。观察临床疗效,评估疼痛程度和髋关节功能，臭氧大自血疗法治疗股骨头坏死异常效果探讨，分析早期股骨头坏死的保守治疗方法和效果。结果:4组治疗有效率分别为80.0%、86.7%、90.0%、96.7%,其中A组和D组差异显著;治疗后患者的VAS评分均降低、Harris评分均提高,且D组改善最明显。P0.05,差异有统计学意义。结论:臭氧大自血疗法治疗股骨头坏死疗效确切,有利于缓解疼痛、促进髋关节功能恢复,推荐应用。

柴俊龙等将63例早期股骨头坏死患者按照治疗方式分为对照组(n=30)与观察组(n=33)。对照组给予双氯芬酸钠、氨基葡萄糖胶囊进行治疗,观察组采用髓心减压联合臭氧自体血回输（关节内注射30ug/mL，8-10mL;大自血浓度20-40ug/mL)进行治疗。比较两组临床疗效、治疗前后功能评分、治疗前后MRI坏死面积、治疗前后SF-36量表各维度评分及不良反应发生率。探讨髓心减压联合臭氧自体血回输治疗早期股骨头坏死的临床疗效及安全性。结果：观察组临床总有效率为96.97%,显著高于对照组(76.67%)(P0.05)。两组治疗后功能评分(疼痛、功能、关节活动度、X线评价)均显著高于治疗前(P0.05),且观察组治疗后上述评分均显著高于对照组治疗后(P0.05)。两组治疗后MRI坏死面积均显著小于治疗前(P0.05),且观察组治疗后MRI坏死面积显著小于对照组(P0.05)。两组治疗后SF-36量表各维度(情感、一般感情指数、健康指数及生活满意度)评分均显著高于治疗前(P0.05,P0.01),且观察组治疗后各维度评分均显著高于对照组(P0.05)。观察组不良反应发生率为9.09%,显著低于对照组(33.33%)(P0.05)。结论：髓心减压联合臭氧自体血回输治疗早期股骨头坏死的临床疗效显著,可有效缩小梗死面积,改善患者生活质量,安全性高,值得临床上推广应用。

关节内注射

华国昌等对例患者髋行髋关节腔阻滞后注入医用臭氧、针刀减压后,再配合中药治疗，观察微创结合医用臭氧治疗股骨头坏死的临床疗效。结果:例髋,优20.8%髋(38/),良48.1%(88/),可16.9%(31/),差14.2%(26/)。总有效率85.8%(/)。结论:医用臭氧为主的综合疗法治疗股骨头坏死临床疗效明显,有推广价值。

相关文献

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