作　者：陈百成医院

编啊辑：张占医院

视频导读

人工关节假体的骨长入和骨长上是很容易被临床医生混淆的概念。材料表面的孔隙结构可以影响骨细胞生长发展的方向，这种现象被称为接触导向。这一现象最早被口腔医生注意到，并用在种植牙假体上，随着人工关节假体的发展，这一技术也被应用到关节领域。根据假体表面涂层的骨整合类型不同，分为骨长入假体和骨长上假体。骨长入界面的多孔涂层微孔结构的孔径在μm-μm之间，骨细胞（50μm-70μm）小于微孔间隙，骨细胞可以长入到多孔材料空隙里，骨组织与假体表面紧密结合，无纤维结缔组织，称为骨长入。常见的假体表面骨长入喷涂界面有钛喷涂微孔、钛珠微孔、钛丝微孔、骨小梁金属微孔。目前各家公司都有自己成熟的骨长入界面假体，其平均孔隙率，弹性模量，压应力，摩擦系数等参数有所不同。骨长上界面表面涂层凹凸粗糙，表面并不存在微孔。骨细胞长到凹凸粗糙的假体表面，与假体结合，骨与关节假体之间没有纤维组织，达到假体与骨之间的稳定。骨长入界面的假体和骨长上界面的假体均有较好的远期随访，但人工髋关节非骨水泥假体最早均为骨长上假体，故骨长上假体有更长的随访时间和报道，如强生公司的Corail假体问世已经30年，获得了非常出色的远期生存率。而骨长入假体问世时间较短，故远期随访没有骨长上假体的时间久，但两种假体相同年限的随访，骨长入假体略优于骨长上假体。

图1钽金属涂层的微结构

图2各种不同涂层的髋臼假体

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视频重点

不论是骨长上还是骨长入，都存在假体与骨质的骨整合过程，人工关节置换假体与骨之间的骨整合是假体远期稳定的最重要因素。骨整合过程分为3期，第1期在术后24小时，骨创面与假体之间形成肉芽结缔组织，机化过程在2周内完成；第2期，间充质细胞、成骨前体细胞分化成成骨细胞，并形成新生类骨，钙化为骨组织，这一过程在术后2-3个月内完成；第3期，界面骨组织的改造重塑期，假体骨面出现应力刺激作用，其结果是骨组织密度逐渐增大，这种骨改建行为在术后6个月达到稳定。

骨长入的影像学评估在术后随访中临床医生判断假体的稳定状态有着非常重要的作用。Moore医生提出了在X线上对髋臼骨长入评判的5个要点。

骨与假体间没有透亮线：髋臼杯的背面等分为3个扇区，记录下每个扇区的最大透亮宽度，如果透亮的最大宽度大于1mm，并且涉及臼杯的任何两个相邻部分，则认为存在透亮线。如果透亮线的最大宽度小于1mm，并且仅涉及一个扇区或完全不涉及中间扇区，则认为透亮线不存在。

图3术后2周和3年时透亮线的变化

髋臼外上缘存在超外侧支柱：超外侧支柱是从骨-臼杯界面的超外侧区域上延伸的皮质或致密松质骨柱，这种特征发生在骨内新骨形成骨长入到多孔涂层的植入物中时，可用角度表示支柱的附着程度。

图4术后3年时出现超外侧支柱

骨与假体间存在中间应力屏蔽：髋臼侧Ⅱ区髋臼射线密度降低，当Ⅱ区骨质放射线密度低于Ⅰ区和Ⅲ区骨密度时，就产生了应力屏蔽，相对于手术前影像，术后影像Ⅱ区软骨下硬化消失也被认为是一种应力屏蔽。

图5术后3年时出现Ⅱ区骨质的应力屏蔽

骨小梁的存在：在髋臼侧Ⅰ区和Ⅱ区有垂直于杯表面方向的清晰可见的骨小梁。

图6术后3年清晰可见的骨小梁形成

存在一个下内侧支柱：一个从臼杯-骨界面下内侧区域延伸出的一束致密的松质骨，与超外侧支柱一样，也可用角度表示支柱的附着程度。

图7术后3年出现的下内侧支柱

总结

这5个影像学特征联合使用时，可以可靠的评估髋臼骨长入状态。对于骨长上的影像学评估，目前几乎没有可查阅的文献进行指导。河北医科大学关节外科陈百成教授团队根据他们的经验，总结了髋臼杯骨长上的影像学评估的一些特点。

1.存在外上方应力刺激的骨生长旺盛区域：骨-臼杯界面的外上区域应力刺激有一个骨致密区，可用覆盖外上区的宽度表示骨生长取得附着程度。

2.骨与假体间没有透亮线：与Moore医生的透亮线定义类似。

3.存在硬化带：在髋臼外上方存在硬化带，可根据硬化带覆盖区域的范围评估骨长上的情况。

4.骨小梁的长入：原有骨质与髋臼假体界面的骨小梁被重塑，局部骨质强化，骨小梁与关节假体相连。

5.应力屏蔽的存在：与Moore医生的应力屏蔽概念类似，髋臼侧Ⅱ区髋臼出现了密度降低。

然而，影像学的表现有时并不能真实反应假体界面的骨整合情况。Dennis医生在年报道了一例以螺旋臼杯进行全髋关节置换的病例，术后随访时影像学表现和患者功能均十分满意，术后2年患者死亡后1小时内取出假体进行X线检查和大体观检查，均显示骨与假体整合紧密，但组织学切片发现，骨-臼杯界面存在大量的纤维组织。因此，在一些患者中，骨与假体的纤维固定也能取得很好的结果，X线所显示的骨整合情况并非真实情况。

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