病案

　　52岁的芳姨早年由于治疗的需要，曾长时间服用大量激素。32岁时，她被诊出双侧股骨头坏死，左侧已经发生塌陷，医院建议她做人工关节置换。由于对人工关节存在顾虑，芳姨慕名找到广州中医院骨科，接受了具有鲜明中医特色的“保髋”治疗，通过死骨清除、骨瓣移植以及软骨修补术，配合中药及康复治疗，保存了自身髋关节。 　　直至最近，芳姨又感觉到左侧髋部不舒服，回院复查时发现关节软骨退变明显，患有髋关节骨关节炎，出于对病情和年龄的综合考量，这才接受了左侧人工髋关节置换。对于之前的“保髋”治疗，将“换髋”时间延缓了20年，她表示已经很满意。

股骨头坏死多见于20-50岁的中青年，因其难以忍受的疼痛和高致残性，严重影响日常生活，加之病程漫长，也极大地消磨病患意志。据统计，国内股骨头坏死患者超过万，每年新增病例30万左右。由于股骨头坏死的本质是缺血，当病情发展到股骨头严重塌陷时，往往只能做人工髋关节置换，不仅增加了患者的痛苦，费用也高，而且人工髋关节的使用寿命有限，对年青人来说，意味着未来还要进行二次乃至三次手术。

作为国内最早采用中西医理论与方法，系统研究股骨头坏死的专家之一，广州中医院副院长、关节专科教授何伟提出股骨头坏死“围塌陷期”的概念和对应的诊疗方法，显著提高临床“保髋”率，有效延迟了人工髋关节置换的手术时间。

股骨头坏死有一个病理过程，塌陷期是一个重要的节点。然而，在股骨头坏死的早期，大多数患者没有明显的感觉，一旦出现疼痛，股骨头已经快要塌陷或是已经出现塌陷，如果再延误治疗，往往就错失了“保髋”的机会。

“早期诊断股骨头坏死，是争取‘保髋’的关键。”何伟表示，股骨颈骨折、长期服用激素、酗酒，是股骨头坏死的三大致病因素，但事实上，这几类高危人群却常常不重视定期体检。临床上不乏有这样的病例:曾长时间服用激素的女性，从未疼痛却突然查出股骨头坏死；长年应酬的男性，查出股骨头严重坏死；15岁的初中男生，在骨折愈合一年多后，查出股骨头严重塌陷……何伟指出，长期大剂量使用激素的患者，即使髋部没有任何的不适，也不能排除股骨头坏死。患者以自己的感觉来判断有无股骨头坏死是靠不住的，而且X光、CT检查也不能发现早期坏死，唯有磁共振才能发现迹象。因此，“长期大剂量使用激素的患者听从专科医生的指导，定期做磁共振检查是非常有必要的。”大量实验与临床表明，长期大量饮酒也会引起股骨头坏死。酗酒者是否发生股骨头坏死，个体差异很大，但是，一旦出现髋部不适，就不能轻视，何伟建议及时排查。此外，对于股骨颈骨折的患者，尤其是青少年，由于骨折后有很高的股骨头坏死发生率，骨折愈合仅仅是治疗目的之一，后续还要配合相关的检查，及时明确股骨头是否有缺血。

何伟介绍，确诊股骨头坏死后，还要分析股骨头坏死的部位与范围、所处的病理阶段、是否存在塌陷、塌陷与再塌陷的风险、股骨头与髋关节是否稳定，结合患者的个人情况和依从性，才能给出合理的个体化治疗方案。

一般而言，对于没有疼痛的患者，中医药保守治疗是首选。由于股骨头塌陷前是治疗的最佳阶段，对于发生在非负重区或小范围的坏死，可以在密切观察的前提下，单纯采用以活血化瘀为主的中药治疗，通过“瘀去新生”的途径，使坏死的股骨头得到修复，通常疗程不少于2年。临床研究初步显示，早期中医药干预，辨证使用补肾健骨、活血化瘀、祛痰化湿等中药祛邪扶正，还可有效预防激素性股骨头坏死。根据何伟的经验，患者在停用激素后，建议连续服用半年的中药，直至磁共振检查未发现异常，才停用中药。然而，当股骨头的坏死发生在负重区的下方或出现大块坏死，即使未发生塌陷，单纯的中药保守治疗往往也难以阻止股骨头塌陷，必须积极采用手术促进股骨头修复，预防或纠正股骨头塌陷。而对于股骨头已经塌陷的患者来说，尤其是年青人，追求手术保留自身股骨头，更是理想要求。为最大限度实现“保髋”，何伟创新性地提出股骨头坏死“围塌陷期”的概念，涵盖了股骨头从发生塌陷之前到之后的一段特定时期。这个概念的提出，进一步从疼痛与塌陷的关系、围塌陷期的影像与病理改变特点、塌陷对股骨头内与头外稳定的影响等角度，全方位解读塌陷，对于预测、预防、纠正塌陷，实现“保髋”治疗具有指导性意义。何伟指出，股骨头发生塌陷的过程，如同缺血的股骨头内发生了骨折，由于缺少稳定与血运两个条件，自行愈合几乎是不可能的。由于塌陷将不可避免地造成关节软骨的损坏，随着时间、位置推移，软骨将迅速退变，导致不可挽回的骨关节炎而使关节病废，此后，严重塌陷还将导致整个髋关节的不稳定，直接影响下肢的行走与承重功能。目前多数西医认为，股骨头坏死一旦塌陷，人工关节置换是唯一的选择。其实，“对于多数年轻患者，塌陷后早期仍然可以通过以打压支撑植骨为核心的‘保髋’手术，加上术后中药配合治疗，延缓甚至避免人工关节置换的。”何伟说。根据他的经验，针对疼痛初期，X线看不到病变或塌陷小于2毫米的股骨头坏死，应争取作不切开关节的微创手术，而改良的打压支撑植骨术，在促进股骨头修复的同时，还有助于恢复髋关节的正常力学结构；对于塌陷超过2毫米的股骨头坏死，可以行切开关节的“保髋”手术，在打压植骨的基础上开展带血管骨瓣移植，既能有效纠正塌陷，又能促进坏死修复，达到股骨头生物学与形态学修复的目的。当然，股骨头坏死塌陷后也有部分患者“保髋”效果不好，经严格评估病情后，这类患者还是应该及时行人工髋关节置换术。“目前，人工髋关节置换已经是非常成熟的手术，优良率在95%以上，‘人工髋’的使用寿命也普遍达到20年以上，即使将来失效后仍有机会翻修。是否‘保髋’，还是要根据病患的客观情况进行选择。”何伟说。

　　何伟　广州中医院副院长，骨科、关节专科教授，主任医师。中华中医药学会骨伤科分会常委，中华中医药学会骨伤科分会股骨头坏死专业委员会主任委员，中国医师协会骨科分会髋关节工作委员会保髋学组副组长，广东省中西医结合学会关节病专业委员会主任委员。享受国务院特殊津贴。 　　何伟是国内最早采用中西医理论与方法系统研究股骨头坏死等髋关节疾病的专家之一，其提出的股骨头坏死“围塌陷期”概念、诊断、治疗方法在学术界独树一帜。年1月，何伟协助国内著名中西医结合骨伤科专家袁浩教授，以“保髋”方法成功救治患有双侧股骨头坏死的“好军嫂”韩素云，传为一时佳话。

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