病情简介

患者，女性，62岁。年因双侧先天性髋关医院行双侧全髋关节置换术，术后功能恢复可，年12月患者不慎摔倒，伤后双侧髋关节疼痛不适，复查X片示双侧髋关节假体松动，脱位，患者于外院行双侧全髋关节假体翻修术，术后患者自觉功能恢复一般。患者自诉年（具体月份不详）再次不慎摔倒，出现左髋疼痛，活动受限，复查X片：假体无脱位，假体周围骨折，无明显移位，予卧床保守治疗三月后，下地行走时感觉左髋疼痛不适，屈曲活动受限。现患者自觉左髋疼痛不适加重，伴有跛行。入院查体示：双下肢不等长，左侧肢体较右侧短缩约2cm，双髋外侧可见手术疤痕，周围无明显红肿窦道，左侧腹股沟区压痛，左髋关节屈曲活动受限，屈曲40°，右髋关节活动可，双下肢稍肿胀，末梢血循、感觉可。

影像学检查及评估

髋臼侧：原Cage松动断裂，髋臼上方，特别是后上方缺损明显，整个髋臼残余宿主骨菲薄。坐骨支、耻骨支及前上方部分骨量残留。

股骨侧：股骨侧长柄假体在位，大量骨水泥充填，骨皮质菲薄，骨质量不佳。

术前分析及手术方案准备

1、翻修患者，首先排除假体周围感染。该患者体格检查局部无明显红肿、皮温增高，既往手术切口愈合可，术前血沉、C反应蛋白及降钙素原检查均正常范围，暂不考虑感染。术前常规告知患者家属，如术中发现感染，予旷置+间隔器植入可能。术前常规准备术中取出假体超声震荡；

2、术前影像学评估显示，患者坐骨支耻骨支相对完整，下方骨量保存，上方特别是后上方缺损明显，且缺损为开放性缺损。考虑可以Buttress板重建上方结构，再结合前下、后下骨质夹持钽杯，以此重建髋臼；

3、术前影像评估显示，患者残余髋臼浅平，可能深度不足，；

4、术前股骨侧皮质完整，但大段骨水泥充填，准备长柄骨水泥柄，备行cementincement手术方案。

术前设计制作的3D打印带翼增强块

术中过程

1、原切口进入，见关节液清亮，周围组织无明显水肿，不首先考虑活动性感染，常规组织病理+培养，关节液常规+培养；

2、暴露关节并脱位后，检查见假体柄松动，取出假体柄，便于显露髋臼，暂不取出骨水泥，以维持股骨强度，以防术中股骨骨折；

3、清理髋臼周围疤痕，原Cage及内衬松动，依次取出内衬、Cage、螺钉及断裂固定翼，以钝头骨剥及咬骨钳清理髋臼表面界膜组织，充分暴露髋臼；

取出股骨后

原髋臼假体取出后，手指所指处为髋臼后上方骨缺损处

4、模拟放置上方定制带翼增强块，以小号锉小心磨锉髋臼，模拟放置带翼增强块及臼杯试模，臼杯试模有夹持力，考虑可行带翼增强块+钽杯重建方案；

模拟放置带翼增强块及臼杯试模

5、磨锉髋臼至合适大小，大小以前后径判断，因髋臼浅平，为增加臼杯覆盖夹持，髋臼底适当锉穿。再次模拟放置带翼增强块及臼杯试模，以臼杯试模固定带翼增强块位置，螺钉固定带翼增强块；

臼杯试模固定带翼增强块位置，螺钉固定增强块

6、增强块与臼杯接触面放置骨水泥，打入臼杯，并螺钉固定，植入骨水泥及聚乙烯内衬；

7、尝试取出股骨侧骨水泥，发现股骨侧近段骨水泥壳松动，近段骨水泥完整取出，远端骨水泥牢固，取出困难。生物型假体柄试模测量，近段髓腔过宽，无法固定生物型假体柄，放置骨水泥股骨柄；

8、复位，检查关节稳定性，透视，冲洗，放置引流，逐层缝合。

几乎完整取出的近段骨水泥壳

手术要点分析

1、患者髋臼上方骨量缺损明显，其余结构（耻骨支、坐骨支、前后柱）虽大部完整，但髋臼浅平，需考虑到可能因髋臼过浅导致臼杯安装困难，为此，在术前准备了Cage重建方案，在术中，臼底也适当锉穿以增加臼杯覆盖及夹持；

2、股骨侧皮质相对完整，但髓腔内大段骨水泥填充，追求骨水泥全部取出可能会增大手术创伤及手术难度，为此，术前除准备了长柄翻修假体及钩钢板钢缆等骨水泥取出+长柄翻修手术方案外，准备了相对较短的圆锥形固定柄及骨水泥柄，以备部分骨水泥取出甚至不取出情况下进行重建，简化手术过程。最终，虽近段骨水泥完整取出，但髓腔过宽导致无法固定生物型假体柄，选择骨水泥柄固定。

术后影像

术后X显示带翼增强块贴合及臼杯覆盖满意