主讲导师｜吴新宝

影像学我们说主要包括的就是平片、CT和三维CT。当然你说做不做核磁，我觉得对于髋臼骨折做核磁，有的人现在其实还要看盂唇，还要看圆韧带，要提出这个，我觉得有点过了，因此我这就没列这个核磁，包括还有其它一些检查。我觉得我们当下针对这个骨折，最需要的是什么，那最重要的是平片和CT，当然平片是第一的。

那平片，主要是骨盆的正位片，患髋的正位片，我说这两个其实是一个

因此就是3张片子，患髋的正位，闭孔斜位和髂骨斜位。一般的我们说，很少去照一个患髋的正位，在髋臼骨折里，我们经常把患髋正位就改成骨盆正位了，一定要有一个双侧的，这个骨盆正位，你照髂骨斜位闭孔斜位，是没法照双侧的，但照正位你别就真的照一个右髋的正位了，你稍微扩大一下，照一个骨盆双髋正位。在检查阶段，我们一定要全面。

那关于骨盆正位，它和患髋正位它是不一样的，骨盆正位我们要求是X线的球管，要对准耻骨联合中心。我照了骨盆正位，像我们矫形科，经常开的是双髋正位，双髋正位跟骨盆正位，基本上是一样。但是从放射科角度来说，他技术员绝对照的是不一样的，因此每一个都有严格的定义，骨盆的正位一定是耻骨联合中心，照出他的耻骨联合，基本是在骶二的椎体的下缘，耻骨联合的上缘，这是标准的这个骨盆的正位。就是我主要强调的是，病人躺好以后，X线球管跟台子是90度的垂直，对着耻骨联合中点，照出来是骨盆正位，这样你比较这个左右的髂骨翼闭孔环，包括髋臼的各种角度的测量，只有在这样的情况下，你才有可比性。

而骨盆的正位我们要观察的就是，你小心这边有没有一个裂纹骨折，甚至这边有一个耻骨支的骨折，因此一侧髋臼骨折，我看它这么近，甚至有时候能看见闭孔环，那个这个椎孔的这个骨折，一定要有一个骨盆正位，如果一个髋臼骨折没有骨盆正位，你就不要去给他治疗。

在患髋正位上也就这张片子上，当然我们现在就简化了，就把这个骨盆正位

当成患髋正位来理解，因为我们目的是诊断骨折，我的目的不是看这个骨的发育，骨内部的骨小梁系统。对于骨折来说，那我就在研究在这个骨盆正位上

来看这个患侧髋关节标记，这6个放射标记是我年，开始学髋臼骨折就入门就是把这个背熟了。

我们最难理解的就是泪滴，这泪滴到底是怎么照出来的，泪滴到底是哪？就是在正位上，这个髂耻线跟坐骨这会重叠。这个线反映在真正的骨盆上，所有的这些线，都是一个皮质骨的切线位出来了，如果大家看我不切线位，我髂骨翼这么照一下，大家看有线吗？没有线，而真正的像这个呢，都是这个X线球管，我这么照是这块切线位，这么照是这一块的切线位，因此我们设计的这髂骨斜位，闭孔斜位，就像就是想，我把我想看的那个东西，设计成一个切线位，让它在我的影像学上变成一个线，我就好理解了。因此我这么讲大家就明白了，在正位上这6个，我觉得我们在正位片上，能把这6个放射学标记画出来，这6个哪个地方有问题，基本上这个髋臼骨折，你就能做出诊断了。

那我们说CT有这几个功能是X线平片不可代替的，一个就是后壁和这个前壁的骨折，我们有时候在平片上，尤其是移位不大的很难去确切的诊断。再一个关节内有没有游离体，甚至有的骨软骨块你平片是看不到的，它不显影的，CT上能看到。再一个就是有没有压缩骨折，或者撕脱的骨折，这个我们平片上也诊断不出来，还有就是尤其是股骨头半脱位，向后的半脱位，这平片上是看不出来的。那最重要的就是骨盆骨折，髋臼骨折我们有时候CT没有，我基本上能简单的我能都不要了，如果说骨盆骨折，我怀疑后环有问题，后环我们说指的是什么？是骶髂关节和骶骨，骶髂关节的骨折脱位和骶骨的骨折，没有CT平片是诊断不了的，你可能看见这地方有问题，但是你到底什么样的问题，因此后环的问题，骶髂关节的问题一定要靠CT。

那关于三维CT，这个现在头像非常清楚。大家看看，这是一个三维CT的髋臼骨折，你看完这个的一个印象是股骨头脱没脱位，四边体移位了，后壁移位了。但是它给你的这个术前的计划，其实脑子里是建立不起来的，而真正的我们要做术前计划，还是要在平片上和这个普通的平扫CT上来做规划。三维CT给你的感官好，但是对你的帮助其实不重要，而真正让你做决定，走前路走后路，是要在这个标准的正位，髂骨斜位闭孔斜位，这些的基础上来做决定。

再讲一下骨折分型，AO的分型我就不讲了，因为它是常规的。AO今年，应该在今年年底，最新的AO分型又出来了，从肩膀一直到脚，重新又补充很多的内容，那骨盆髋臼我还没看到这一块，有没有新的改变，但是它常规都是ABC。那他的A型指的就是一个柱或者一个壁的骨折，B型就是涉及到两个柱，但是髋臼顶和主骨是相连的，那C型就是髋臼顶和主骨不连。

那我们说最流行的就是Letournel--Judet分型，那这个分型大家一看两排10个分型，觉得非常复杂繁琐，其实你把这5个简单的分清楚了，那最后你针对于这个最常见的，一个横行伴后壁，一个双柱，你把这两个复合骨折的这两个弄清楚。像这个T形这个后柱伴后壁发生率非常非常少，复合里头最重要的是横形伴后壁和双柱骨折，那再往前最重要的其实一个后壁骨折，一个横断骨折。因此髋臼骨折分型里，那最重要的就是这4个，单一骨折的两个，后壁横断，复合骨折里横断伴后壁和双柱，它们加起来应该在95%以上。加所有髋臼骨折那剩下的这6个加起来有5%应该是这样。

后壁骨折5个单一的骨折，第一个就是后壁骨折，很多大夫说后壁骨折不就是后柱骨折，说的非常对，但是它是后壁骨折是后柱骨折的一部分，因为后壁骨折发生率太高了，就把它单拿出来叫后壁骨折，其实你说这就是后柱骨折，我说没有问题，这是它各种亚型。那在影像学上看后壁骨折最准的就是闭孔斜位，在闭孔斜位上它像一个股骨头的帽子，而在髂骨斜位上是看不到的。

那前柱的骨折，说白了从髂骨翼顶点到耻骨联合，这中间任何一个地方的骨折

都属于前柱的骨折。我们一般分为低位的前柱，高位的前柱和中位的前柱，像这个就是低位的前柱骨折，我们看在闭孔斜位上是看前柱最重要的，髂耻线是断了，其实正位上也能看到，从耻骨联合这儿往上画，这条线断掉了，而我们看看髂坐线往上画，感觉这地方也有问题，因此这个人应该是一个横断的骨折，只不过他后柱没有移位，在闭孔斜位上我们是看不到这个前柱移位的。

T型骨折伴后壁是这里头没有的，每一个分型它不可能包的那么全，但是它把大部分涵盖了就行了。别的经常有人会说，这双柱骨折伴后壁我们碰到了，那髋臼这个在Letournel分型里头没有，其实不重要。你诊断时候是照着它诊断，诊断一个诊断系统，我们说Letournel诊断系统它有三大功能，第一个就是我们能理解损伤的这个严重程度把它定位，第二个最重要的是帮助我们做手术前计划，帮助我们治疗，第三个就是判断愈后交流。

那我们看看这个骨折给大家整个复习一下，这是一侧的髋臼，我们看看髋臼顶跟主骨是连着的，耻坐骨支髂耻线髂坐线闭孔环都断了，一看差不多是T型的骨折。但是我们就有一个正位，我们一般怎么来去诊断呢？

一般的来说10个型你往这一列，后壁一直到双柱这是单一的5个，这是复合的。我先看这是我看髋臼骨折，我一般先看髂耻线，所谓的髂耻线就是从我拿健侧画，从耻骨联合这儿沿着耻骨上支往上画，这叫前柱的线髂耻线，一直跟骨盆入口缘完整平滑的对接，那髂耻线没有骨折，前柱基本上不考虑，那看看这边

画不过去了，中间隔开了，第一前柱断了，如果是一后壁骨折，这地方不可能有断的对吧，后壁骨折肯定不是这个，如果是后柱骨折，它跟前壁没前柱没关系也不会，如果是后柱伴后壁也不会，只要髂耻线断了我就除外了，所有后方的这些骨折。

第二个我一般看髂坐线，也就是从坐骨结节往上画，我从健侧这边给大家画，一般从坐骨结节内壁，沿着这硬的这条线它到了入口缘，跟前柱这条线一样

这三条线是一家合为一个，是非常光滑的重叠的，那我画这个髂坐线，画上去重不到这儿去了，断了后柱就断了，髂坐线断了就代表着后柱，那后柱断了跟前柱没关系啊，这个前壁和前柱，那这髂耻线髂坐线同时断裂，大家看这5个骨折就没了。

那第三个我一般就看找闭孔环，按理来说正位不能准确地看，但是这个人这么明显的一个闭孔环，我就不用去再照闭孔位了，闭孔环断裂了我要除外，横断骨折，我们说它远端是一体的，闭孔环不断肯定不是横断骨折，肯定不是横断伴后壁骨折，那一般的来说闭孔环断裂，当然这个有争议啊，我就把问题简单化了，我们一般也不诊断前方伴后方。行了这三条线一画，我就剩两个骨折现在需要判断，就是T型和双柱，那最后一部分，我们说大家要诊断双柱就一点，你永远要证明这髋臼顶跟主骨不连，那你是什么底下什么闭孔环，什么前柱后柱都不做了，只要这个髋臼顶从这以上有一个骨折线，它就是双柱，底下我就不管了。那么我就看髋臼顶和主骨连不连，看这条线大家看它往上找不到任何骨折线，那就是连着的，那么那就把双柱就除外了，那这个骨折就诊断出来了，跟我开始说的一样，基本上一看闭孔环断裂了，再加上髋臼顶是好的，远近端一看就是一个T型骨折。

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