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翻译：杨小辉，医院重症医学科主管护师，硕士在读

审校：钮美娥，医院护理部副主任，主任护师，硕士生导师

背景:在急诊病房中，院内获得性压疮（HAPUs）是一个高费用、在很大程度上是可预防的并发症。由于院内获得性压疮是被认为可预防的，因此，Ⅲ期、Ⅳ期院内获得性压疮是不能通过医保报销的。

目的：评价一种正式的长达一年之久的HAPU预防性策略在成人ICU中应用效果，目标是跟年相比，年HAPU的发生率至少减少50%。

方法：年开始计划这个预防性策略，在年的第一个季度推出。策略内容包括使用Braden评分、改进的皮肤保护计划、流化床定位器以及硅酮凝胶敷料。同时，我们努力地去教育和鼓励工作人员更积极主动的发现HAPUs的高危因素。

结果：相比于年，尽管年ICU中患者量增加了22%，但HAPUs的发生率减少了69%。这减少了将近一百万的潜在费用。

结论：在ICU病房，一个基于工作人员教育和患者依从性的综合的、积极的、合作性的压疮预防策略能有效的减少HAPUs发生率。

压疮，定义为任何部位的皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉或皮下组织的局限性损伤，典型的压疮发生在不可移动的患者的骨隆突处。在一个包含有例患者的数据库中，包含重症监护室、二级病房、内科、外科、内外科等。3.6%的患者中，有7.9%的患者有获得性压疮的风险(例如，压疮在入院后24小时以上发生的)。在急诊病房，预计的获得性压疮发生率从0.4%~12%和3.3%~53.4%不等。

除了有明显的不良医疗事件的病人,国家护理质量指标数据库(NDNQI)估计院内获得性压疮平均花费为美元成本。有人估计，年,美国经济上，HAPUs的总成本是38亿美元。由于院内获得性压疮被认为是可预防的，因此，Ⅲ期、Ⅳ期院内获得性压疮在美国是不能通过医保报销的。

标准预防的建议已经降低了院内获得性压疮的发生率，但仍然还有改进的空间。正式的综合防治计划是一个额外的手段，它能降低HAPUs发生率。此外，利用新技术也很重要。例如，在年最新发布的全国压疮咨询专家组（NPUAP）指南中指出，使用预防性敷料已成为新兴工具；虽然证据仍然有限，一个共识小组和系统评价得出结论，推荐使用5层硅酮敷料可以预防重症监护病房（ICU）获得性压疮。

这份质量改进研究(基于对我们科室HAPUs数据的分析，由美国重症监护护士协会临床现场调研院资助)的目的，是评价一个在我院成人重症监护病房的正式、长期的HAPU预防策略的有效性，目标是比年减少至少50%的发生率。

年开始实施这个预防性策略，在年的第一个季度联合内外科ICU(共14张病床)实施干预措施。（除了AllevynLife硅酮凝胶敷料[SmithNephew施乐辉]不使用，直到第二季度才推出）

Braden评分：通过详细的步骤评估住院患者潮湿度、营养、移动能力、摩擦力和剪切力得分，求得总分，分成三个等级：15~18分，存在风险；13~14分，中危；≤12分，高危。

改进的皮肤保护计划：是基于NPUAP压疮分级（而这个分级是基于皮肤破坏类型）鼓励在皮肤破损之前采取更积极主动的干预。该计划的更新包括目前的产品，应该使用什么样的产品。

流化床定位器（Sundance解决方案）：对于braden评分≤14分的所有需要重新定位和减压的患者，在其躯干后面使用流化床定位器，将有助于减轻局部压力，特别是对肥胖患者。

AllevynLife硅酮凝胶敷料（骶骨部，6*6，和5*5的产品）：Braden评分小于等于14时使用，鼓励用于任何受压部位。最常见的位置是骶骨部，但该敷料也用于脚跟、肘部、颈托下方。当患者处于俯卧位时，敷料也可用于患者的膝关节、肩部。清洁状态下可用5~7天，脏即更换。

面对面人员教育：由质量改进小组执行，利用teach-back法(包括传递信息，反馈信息，效果评价三个步骤)进行健康宣教。在项目开始后，质量改进小组评估每周皮肤以评估依从性，在评估的过程中也获得了实时的反馈。

基线人口学资料，包括入院患者数及压疮分期，均在表中提供。患者入住成人ICU的原因多样，如多发伤、心血管事件、术后并发症。纵观这些年，多数院内获得性压疮是Ⅱ期。

在年，开始预防性策略之前，共有45例HAPUs发生，占10%的患者，大约花费了万美元。在年，共有17例HAPUs发生（占3%），与年相比，降低了三分之二之多（69%），超过了我们预期的目标—-降低50%(见图表)。虽然ICU患者数量增加了22%，但HAPU发生率的降低还是达到了。

以NDNQI平均花费为基础计算，在年，医院实现了节省一百万的费用。一个有趣的发现是，医疗器械相关性HAPUs的发生率从年的9/(2%)降到了年的2/(0.4%)。这种减少一部分原因是颈托下方使用了敷料。

在成人ICU实施了综合管理策略后，HAPUs的发生率可减少2/3之多，而且消除了Ⅲ期压疮的发生。我们相信，为提高工作人员的积极性和广泛教育所做的努力是成功的一个关键组成部分。为实施预防策略所作出的努力必须更加积极主动，只要有压力点，就根据患者的位置，鼓励使用流化床定位器和硅酮凝胶敷料。虽然很难消除个体的影响，但已有研究证实，应用5层的硅酮泡沫敷料可以完善现有的压疮预防策略。我们认为,应用敷料可以减少器械相关性HAPUs的发生。

该策略中重要的挑战是包括医护人员的依从性和应用Braden评分的计算方法及采用硅酮凝胶敷料的一致性。在该质量改进策略的回顾性分析中，去评价依从性是不可能的（可能小于%的），在我们特定的情形下，在年上半年，我们不雇用额外的护士，导致依赖一个大于正常数量的每日工作，而增加了正常医护人员的工作量。因此，有可能没有这些限制后，我们的结果会完成的更好。

本研究应用了历史资料作为控制组，因此，这不是一个严格的比较性研究，但是，我们认为患者数量没有显著的变化可解释在干预组HAPUs的发生率减少。然而，在年，患者数量增加了22%。与年相比，在完整的预防策略实施之前，年HAPUs发生率有了明显下降。我们认为这是因为年的干预策略已经有了部分实施，提高了认识，并可能鼓励医护人员变得更加积极主动的去预防。流化床定位器在该阶段也使用起来了。然而，在年，当该策略完全实施的时候，发生率继续下降。目前，实际节约成本是未知的，作为一个完整的成本分析，还应当包括产品像硅酮凝胶敷料和流化床定位器的成本。

在ICU使用HAPUs预防性策略，得到了令人信服的结果，同医院内首次公开展出的批准，同时承诺了预防器械相关性HAPUs发生仍然是优先事项。我们的经验表明，一个综合的、积极主动的、协作的预防策略，基于医护人员的教育和注重患者护理的依从性是降低ICU中HAPUs发生率的有效方法。

注：SundanceSolutions:BasedinWhitePlains,NewYork,SundanceEnterprises,Inc.isaleaderinthedevelopment,manufacture,andmarketingofuniquepatientpositioningproducts,patientcaresurfaces,andrelatedmedicaldevices.

原题：运用综合管理策略降低ICU院内获得性压疮的发生率

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