最新压疮评估分期标准

1、可疑深部组织损伤期：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

2、一期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同

3、二期：部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放性溃疡，并且有一个粉红色的损伤部位，无组织脱落，也可呈现一个完整的或开放/破裂的充血性水疱。

4、三期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。

5、四期：失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。

6、难以分期的压疮：：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、和色、黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。如果裸部或足跟的焦痂是稳定的。（干燥、黏附牢固、完整、且无发红或波动），可以作为身体的自然的（或生物学)的屏障，不应去除。

患者压疮风险防范管理制度

建立可靠和有效的评估工具，

全面评估患者发生压疮的风险：

1、医务人员从接诊患者起，要注意观察患者是否有发生压疮的风险，尤其对高龄、营养不良、长期卧床、大小便失禁、强迫体位等应视为压疮发生的高危患者。

2、所有患者入院或转入后2小时内由责任护士对患者进行压疮风险初始评估，填写BradenScale评分表，Braden评分表随病历归档。评分≤16分的患者为压疮风险的高危患者。

3、通过Braden评分评估为压疮高风险的患者及有外带压疮的患者，要记录相关信息，由责任护士告知患者及家属，填写压疮风险教育知情同意书，家属签字，同时每月填写《住院患者压疮发生率及严重程度表》，电子版每月5号前交各组长。

4、评估时间及频次：患者入院或转入2小时内初次评估；针对初次评估结果：＞16分的患者，入院时评估一次即可；10~16分的患者，每天评估一次；≤9分的患者，班班评估。如评分无变化，不需要每次家属签字；如评分显示加重，责任护士必须向患者及家属交待，并做好护理记录，同时家属在相应记录处签字；患者有特殊情况和病情变化（如手术等）时评估。

5、患者转科时此表随护理记录一并移交新病房继续填写记录。

压疮的治疗是以局部治疗为主，

全身治疗为辅的综合性治疗措施。

压疮的全身治疗与护理

1.压疮并不是原发病，压疮的发生多为原发病后未得到有效的治疗与护理，所以必须积极治疗原发病。

2.患者需要补充营养，良好的营养是创面愈合的重要条件。因此应给予患者平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入。

对长期不愈的压疮，可静脉滴注复方氨基酸溶液。

低蛋白血症患者可静脉输入血浆或人血红蛋白，提高血浆胶体渗透压，改善皮肤血液循环。

不能进食者采用全胃肠外营养治疗，保证每日营养物质供给，以满足机体的代谢需要。

3.遵医嘱给予抗感染治疗，预防败血症发生，特别是第3期和第4期的压疮患者。

4.做好心理护理，消除不良心境，促进患者身心的早日康复。

压疮的局部治疗与护理

1.评估、测量并记录压疮的部位、大小、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘及周围皮肤状况等。

2.对压疮的发展进行动态监测。每次进行压疮护理或换药时都需要评估压疮的情况，动态观察压疮治疗与护理的效果。

3.根据压疮分期的不同和伤口情况，采取针对性的治疗和护理措施。

压疮各期的治疗与护理（局部护理）

压疮处于不同的分期。需要的治疗和护理措施也不一样。

（1）此期护理的重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。

（2）由于此时皮肤已破损，故不提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害。

（3）除加强压疮预防措施外，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护，防止尿液、汗液等对皮肤的浸渍。

保护皮肤的产品：

溃疡粉：可以直接喷在受压部位。

溃疡糊：可以涂抹在受压部位保护皮肤，保持皮肤的润滑，减轻摩擦力对皮肤的损伤

透明贴、溃疡贴、减压贴：可以贴在受压部位，保护受压部位皮肤，避免局部出现摩擦使皮肤破损。

（1）此期护理的重点是保护皮肤，预防感染，保护皮肤的措施和淤血红润期一样。

（2）正确对出现水疱的皮肤进行护理。

未破的小水疱应尽量减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使其自行吸收。

大水疱可在无菌操作下，用无菌注射器抽出疱内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎。

若水疱已破溃并露出创面，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。如创面有渗出液，可以选择吸水性好的溃疡贴，换药间隔2～7天。

来源：网络

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