本文原载于《中华骨科杂志》年第4期

创伤性脊柱骨盆分离（traumaticspinopelvicdis?sociation，TSD）是外伤所致骨盆和脊柱解剖学上的完全分离。其特点是骶骨横行骨折同时伴双侧骶骨的骨折脱位，典型的骶骨骨折为U型骨折，也可变异为H型、Y型、T型等。这种损伤导致脊柱和骶骨中上部相对于远侧骶骨和骨盆分离，并用于与腰骶部骨折脱位和双侧骶髂关节脱位区分；其概念由Bents等［1］首先提出。

TSD非常少见，文献报道其发生率约占骨盆骨的3%［2-3］。另外，该损伤均为高能量损伤所致，并发神经损伤的概率也很高，文献报道为94.3%［3］。因TSD为少见损伤，临床对于其特点缺乏了解，难以早期做出正确诊断，故常导致疾病的漏诊和误诊［2，4-6］。

在治疗上，以往因限于骨折的复位技术和有效内固定技术，故保守治疗曾是治疗TSD的首选治疗方法［5］。然而，该损伤导致脊柱和骨盆解剖学上的完全分离，极度不稳定，如不予手术干预，可能遗留腰骶部疼痛和进行性神经损伤。因此近年来，越来越多的学者认为，相对于保守治疗，手术可稳定脊柱和骨盆环，更利于多发伤患者的早期活动，降低死亡率，改善患者长期预后及提高生活质量［2,5,7-9］。为了恢复腰盆部的稳定，临床常采用骶髂关节螺钉、后方张力带钢板、骶骨棒等固定方式；近年来有些学者推荐采用髂腰固定或三角固定［7-8］。但究竟采用何种固定方式以及如何处理伴随的神经损伤，目前仍然存在很大争议。

本研究采用回顾性分析的方法对我科自年7月起，采用髂腰内固定治疗TSD患者进行研究，目的在于：（1）探讨创伤性脊柱骨盆分离的临床特点；（2）观察和分析使用后路髂腰内固定治疗该损伤的临床效果；（3）观察骶神经减压的临床效果。

资料与方法

一、一般资料

年7月至年12月，收治TSD患者12例，男8例，女4例；年龄18~50岁，平均（34.6±9.2）岁。所有患者均有明确外伤史，其中高处坠落伤11例，车祸伤1例。所有骨折均为闭合性损伤，均有不同程度的合并伤。

骶骨骨折Dennis分型：12例均为累及骶管的DennisⅢ型；按形态学分型：U型4例，H型6例，Y型2例；进一步按Roy?Camille分型［4］：Ⅱ型6例，Ⅲ型6例。在骶骨横行中，骨折线位于S1，2水平4例，位于S2，3水平6例，分别位于S1，2以及S2，3水平2例。所有患者均有不同程度的神经损害表现。马尾损伤根据Gibbons等［10］的评价方法，骶神经功能早期表现为Ⅰ级（无神经损伤）0例、Ⅱ级（仅见感觉异常）2例、Ⅲ级（运动障碍）5例、Ⅳ级［直肠和（或）膀胱括约肌功能损害］5例。具体情况见表1。

12例患者中有8例经由外院转入。病情不稳定的患者首先按损害控制原则协同我院相关科室处理危及生命的合并损伤。待患者病情稳定后常规行骨盆前后位、入口位、出口位及腰椎正侧位和骶骨侧位X线片检查，同时行骨盆及下腰椎螺旋CT扫描及三维重建，以充分了解骨折及移位，明确骨折类型以及椎管占位和神经受压情况。术前根据患者骨折移位情况采取双下肢或单侧下肢骨牵引以复位骨折并模拟手术复位和撑开的过程。

二、手术方法

全身麻醉后，患者俯卧于可透视手术床上，应确保手术中可良好透视腰椎正侧位及骨盆各个位置的影像，以利于内固定物顺利、准确地植入。

取后正中切口沿L3向下达S4水平；沿棘突向两侧剥离竖棘肌，显露L4，5椎板、关节突及横突，下方暴露骶骨椎板。

根据骨折类型和移位情况，选择在L5或L4和L5水平打入1~2对椎弓根螺钉；在切口下方沿深筋膜表层游离皮肤全层，显露双侧髂后上棘，适度剥离双侧髂后上棘及内外板附着软组织，注意保留部分骶棘肌的附着；平行于髂骨外板打入一根6.5mmSchanz钉，螺钉指向髂前下棘方向；确保螺钉位于髂骨内外板之间走行并位于坐骨大切迹上方1~2cm，Schanz钉置入深度要达到8~10cm以获得足够的把持力。为避免髂后上棘处内固定物突出顶压皮肤，需将Schanz钉穿入髂骨处骨质适当凿除，之后安放侧块。将适当长度的连接棒进行预弯以适应腰骶部的生理弧度，将棒经髂后上棘骶棘肌切开部分下方穿过，上方连接椎弓根螺钉和下方的Schanz钉。

将两侧连接妥当后，根据患者术前神经受累情况和骨折移位情况对需要神经减压的患者行骶管减压，腰骶神经根进行探查和松解，如有造成压迫的骨块要同时切除，必要时探察至骶前孔并扩大以解除神经根压迫。6例神经症状明显并且螺旋CT扫描发现骶管明显变形及受压的患者进行上述减压。术中探查神经时发现，6例患者均有明显的神经受压、牵拉和挫伤，1例患者发现一侧S1~3神经根完全断裂，1例发现一侧S1，2神经根完全断裂，均无吻合及修复条件。

经充分减压后，通过配合牵引、连接Schanz钉的“T”型手柄、使用复位钳等纠正骨折水平及旋转移位，同时配合棒的撑开以纠正垂直移位。经透视复位满意后，拧紧各个螺钉与棒的连接，连接两侧横联装置，达到复位和固定的整体效果。摄片后常规放置引流，缝合伤口（图1）。如骨盆前环损伤需手术治疗，可同期或分期进行固定。4例同期先经仰卧位耻骨联合上方弧形切口或髂腹股沟入路经前路固定耻骨联合或骨盆前环损伤，后再俯卧位行后路髂腰内固定。

三、术后处理

术后48~72h根据引流量拔除引流管后可床上活动。指导患者行双上肢及双下肢功能锻炼，注意防止内固定物突起处顶压皮肤。根据骨折固定稳定情况和骨折愈合情况指导患者逐渐负重。

四、随访及疗效评估

术后定期门诊复查及摄片进行随访。术后4、8、12、16周及半年和1年随访并摄片。记录骨折愈合、神经和功能恢复情况及并发症等。

按Majeed标准［11］评价骨盆骨折术后效果，包括疼痛（30分）、工作（20分）、坐（10分）、性功能（4分）、站（36分，辅助行走、步态、步行距离各12分）；满分分，其中85分以上为优，70~84分为良，55~69分为可，55分以下为差。

按Gibbons评分［10］评价神经恢复情况，神经功能完全康复记1分、仅见感觉异常记2分、运动障碍但括约肌功能完好记3分、直肠和（或）膀胱括约肌功能损害记4分。

五、统计学方法

采用SPSS11.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计学分析。对术前、术后的Gibbons评分采用配对t检验。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、手术结果

所有患者手术均由同一组医生完成。手术基本情况：手术时间~min，平均min；术中出血量~ml，平均ml。出血量多和手术时间长的患者均为陈旧损伤且采用前后联合入路。术后伤口引流量~1ml，平均ml。所有患者手术过程顺利，无术中并发症发生。

12例患者均获得随访，随访时间12~36个月，平均15.5个月。术后X线片显示骶骨骨折纵向移位及成角较术前明显改善，骨折逐渐愈合，无内固定松动及骨折再移位发生，骨折愈合时间4~8个月，平均4.8个月。所有骨折均获得了骨性愈合（图2）。

二、术后功能评估

根据Majeed标准，骨盆骨折术后的疗效为优4例、良4例、可2例、差2例，优良率66.7%。本组6例患者（3例未实施神经减压术）感觉运动功能术后即刻改善。

本组12例患者中，7例分别于术后3个月（1例）、6个月（2例）、12个月（4例）完全恢复；4例部分恢复，其中1例遗留足下垂和下肢感觉障碍，3例仅遗留轻微感觉运动功能障碍；1例无明显恢复。术后患肢感觉运动功能恢复率为91.7%（11/12）。

实施减压的6例患者中，3例完全恢复，2例部分恢复，仅1例陈旧损伤患者无明显恢复，神经减压术后感觉、运动功能恢复率为83.3%（5/6）。

在合并膀胱直肠括约肌功能障碍的5例患者中，除1例陈旧损伤伴有神经根完全断裂改善不明显外，余术后均有不同程度好转及恢复。根据Gib?bons标准评价神经损害，至末次随访Gibbons评分由术前平均（3.25±0.75）分降至术后（1.67±0.99）分，两者比较差异有统计学意义（t=6.，P0.01）。

三、并发症及处理

3例出现术后切口并发症：1例于术后1周腰骶切口出现红肿，患者发热至38.5℃、诉切口处疼痛，考虑发生深部感染，即刻行病灶清创、冲洗及引流，伤口换药、应用抗生素、全身支持疗法等于术后90d治愈；1例术后第10天出现切口表浅感染，经抗生素和局部换药治疗于术后3周治愈；1例术后2周出现切口脂肪液化，经即刻伤口局部引流及换药于术后4周治愈。

3例术后即刻感觉神经损伤症状加重，遂应用甘露醇和激素脱水消肿，应用非甾体类抗炎药物及神经营养药物治疗后1个月内好转。2例患者于术后1年随访时主诉腰骶部偶有疼痛、僵硬不适感觉，均于术后1.5年取出内固定物后症状好转。

1例20个月随访发现内固定物（棒）折断，患者无自诉不适症状，且骨折良好愈合，无复位丢失，故手术将内固定物完整取出。

3例体型瘦小患者因髂后上棘处Schanz钉尾过度突出致局部不适，故取出内固定物，症状消失。本组患者术后无一例出现骨折复位丢失、内固定松动、医原性神经、血管损伤等手术相关并发症。

讨论

一、创伤性脊柱骨盆分离的临床特征

（一）高能暴力导致且发生率低

我科4年多共收治骨盆环损伤患者例，其中TSD患者仅有12例，占3.6%。TSD作为一种少见损伤，我们更应当认识和熟悉这类损伤的特点，避免漏诊和延误治疗。TSD最常见的致伤原因是高处坠落伤，文献报道约占所有致伤类型的67.2%［3］。本组12例患者均为高能暴力致伤，其中11例为高处坠落所致，占所有致伤类型的91.7%，高于以往文献报道的67.2%［3］。

（二）合并伤多，且多伴骶神经损伤

因TSD是高能损伤，故损伤均为多发伤。本组12例患者均有不同程度合并损伤及神经损害表现。我们认为神经损害表现主要由粉碎性骨折块的压迫和骨折断端移位造成。本组6例行神经减压患者术前螺旋CT及X线片均显示骶骨骨折严重移位，包括成角、旋转和纵向移位，其中2例可见椎管内对神经形成压迫的“责任骨块”，术中也证实骨折块的压迫和骨折断端移位对神经造成损伤。

（三）初期易忽视，致漏诊和延误治疗

损伤严重的多发伤患者骶骨骨折易被掩盖和遗漏，在标准骨盆前后位X线片中，由于骶骨的倾斜状态和覆盖其前的肠气使骨盆前后位片对骶骨骨折的诊断率下降。这些导致TSD常被漏诊和误诊。Roy?Camille等［4］报告的13例骶骨横行骨折中，5例误诊。Nork等［2］报告的13例骶骨U型骨折中，4例漏诊或误诊。本组1例患者伤后骨盆X线片仅示无明显移位的耻骨上下支骨折，在我院门诊两次被要求回家观察，最终入院确诊TSD。8例经由外院转入，其在外院治疗阶段仅诊断为“骨盆骨折”、“骶骨骨折”等，均未认识到TSD的存在和危险性。如骶骨U型骨折不能及时诊断和治疗，会致进行性畸形加重和慢性疼痛；且该不稳定的损伤部位临近腰骶神经根，因此有进一步加重神经损害的危险［5］。所以在此提示外科医生对于此类患者要积极检查，尤其有骶骨骨折的临床线索（如腰骶部瘀伤压痛、神经损伤症状）时，要进一步检查以确诊。

（四）放射影像学特点

大多数情况骨盆前后位片示骨盆前环损伤较轻，有时前环甚至无放射影像学异常。X线片有助于鉴别诊断骶骨U型骨折的影像学表现：L5横突骨折、双侧经骶孔的骨折及上部骶孔线排列不规则等。有时移位的上方骶骨中部在骨盆前后位X线片可呈如入口位X线片的“矛盾影像”（paradoxicim?age）［2，8］。当有这些影像学征象时提示要注意TSD的存在。但也有报告特殊的TSD患者仅有孤立的骶骨U型骨折而骨盆前环无影像学异常，从而容易漏诊［12］。骨盆及骶骨的三维CT检查有助于明确骨折的形态、类型、粉碎和移位程度、神经通道的占位程度和神经受压情况，对于指导手术非常重要，推荐常规使用。

（五）该类患者前环损伤相对轻，大多不需手术

本组12例患者中仅4例患者存在骨盆前环旋转不稳定或髋臼骨折，同期经前路固定骨盆前环或髋臼损伤。其余8例患者仅行单纯后路手术，这些患者的骨盆前环损伤多移位不明显且相对稳定，如单侧耻骨支骨折、坐骨支骨折、轻度耻骨联合分离、无移位的髋臼骨折等，不需要特殊处理。

二、创伤性脊柱分离的治疗

（一）手术治疗内固定物的选择

骨折内固定的目的主要在于重建脊柱骨盆连接结构（spine?pelvic?junction）的对应关系及其稳定性。对于TSD手术固定方法包括骶髂螺钉、骶骨棒、后方经髂骨/骶骨钢板固定等。但这些技术只提供横向稳定性，不能提供纵向支撑，因此近来提出了髂腰固定或三角固定模式，通过腰和骨盆的固定实现骨折的固定。

经皮骶髂螺钉微创固定被很多人推崇，该方法为闭合复位微创固定骶骨和髂骨，具有损伤小、出血少、手术时间短等优点。Nork等［2］成功使用经皮骶髂螺钉治疗较小移位、未累及骶孔和骶管的骶骨U型骨折。但我们认为该技术不适于不稳定、移位、粉碎的和需切开复位的骨折以及陈旧骨折。骶髂螺钉的应用受限于粉碎骶骨骨折降低了螺钉的把持力量；单一的骶髂螺钉为单平面固定不能使骨折在矢状面稳定；可能因挤压或损坏神经通道而发生医原性神经损伤；螺钉错误植入发生并发症的危险；内固定并无复位作用。因此经皮骶髂螺钉技术适合于无粉碎、移位较小的骶骨U型骨折。

髂腰撑开复位固定技术由K?ch和Trentz［13］于年提出和设计，通过棒连接将脊柱和髂骨固定起来，并使用横杆维持水平方向的旋转稳定性，适合双侧高度不稳定的TSD。该技术的优点总结如下：（1）三维互锁固定，力学效果优良。内固定物将通过髋臼的力跨过骶髂关节到达腰椎，使剪切应力直接避开损伤区域，在生物力学上优于其他［14-15］。（2）该固定结构可同时实施骨折的复位和固定以及骶神经的广泛减压，允许早期负重。本组12例TSD的治疗中，后路髂腰内固定方式可靠有效，骨折复位良好。该装置对于骨折的垂直移位通过棒的纵向撑开复位作用效果明显，尤其对于陈旧骨折，明显优于骶髂螺钉。同时对6例有指征的神经损伤患者进行有效神经减压，术后无骨折复位丢失的发生，随访骨折均愈合，大部分神经损伤明显恢复。认为该法适用于双侧高度不稳定的TSD。

但该内固定技术的不足包括：（1）手术操作难度较大、损伤较大，需要较长的学习曲线。本组发生切口并发症的3例患者均为手术时间超过4h的陈旧损伤患者，分析原因可能与手术创伤相对较大、手术时间相对较长等有关。（2）髂后上棘内固定尾部突出造成不适往往需要二期取出。在体型瘦小的患者这种情况往往更容易发生。本组患者有3例主诉内植物突出导致的不适疼痛，均是体型瘦小的患者。手术时在植入髂骨Schanz钉后，在连接侧块和棒之前要将髂后上棘部分骨质相应凿除，虽可部分缓解症状，但无法完全解决，只有当内固定取出后则症状才会消失。（3）将腰与骨盆连接和固定在一定程度上限制了腰部的活动，可能会引发腰部僵硬和不适以及内固定断裂。本组有2例患者随访时出现腰部僵硬和不适考虑为上述原因所致。另有1例术后20个月内固定物取出时发现棒折断，分析原因可能是该装置跨过了骶髂关节和腰骶部结合部进行固定，因此随着患者活动增加难免发生微动而导致固定棒的疲劳和断裂。但这并不影响骶骨骨折的初期固定和骨折的愈合，推荐在骨折愈合后要尽早取出以减少腰骶部固定的不适和内固定断裂。（4）无法对抗骨盆后环的旋转不稳定。因此前环同时损伤而导致骨盆旋转不稳定，则推荐行前路手术固定骨盆以增加骨盆整体旋转稳定性。

（二）神经减压

骶神经根损伤方式包括挫伤、挤压伤和牵拉伤。理论上，若神经根完整性存在，其功能的恢复是完全有可能的。目前临床有关骶神经减压的手术时机和处理方法尚存争议。Vaccaro等［16］研究表明，不管采取何种治疗方式，骶神经损伤的自然恢复率均接近80%左右。但绝大多数学者建议对于有神经症状的TSD患者需早期行神经减压以利神经功能恢复［8，17］。Ayoub［17］报告采用髂腰固定和早期减压治疗28例TSD患者，其减压包括直接减压（椎板切除及所有受累神经根的探查和部分骶前孔扩大）和间接减压（通过骨折复位实现），19例患者（67.9%）临床效果优良，他认为早期减压可以明显增加神经损伤恢复的机会。作者认为神经减压与否取决于神经损伤程度和影像学检查的客观证据，我们掌握的减压指征为术前有显著的骶神经功能障碍症状和体征（Gibbons评分为Ⅲ级、Ⅳ级）及CT检查骶管存在明显移位变形、占位和骨块压迫；而无须对所有患者实施减压，因为单纯对骨折复位和固定（间接减压）就可以解除对神经的压迫，从而使神经压迫症状得到改善。本组中6例患者术后感觉、运动功能即刻改善，但其中3例并未实施神经减压，考虑为手术复位骨折解除了对神经的压迫所致。6例符合减压指征的患者在手术同期实施了神经减压，包括椎板切除、摘除“责任骨块”以及扩大骶孔等神经根减压术。3例术后感觉、运动功能即刻改善。除1例陈旧损伤伴有神经根完全断裂的患者改善不明显外，术后患者感觉、运动和括约肌功能均有不同程度的恢复。至末次随访根据Gibbons方法评价神经损伤，由术前平均（3.25±0.75）分降至术后平均（1.67±0.99）分，6例行神经减压术的患者术后感觉、运动功能的临床恢复率为83.3%（5/6）。可见，对于TSD早期实施手术复位和固定，对临床神经症状体征明显和影像学存在压迫的患者早期实施手术固定和减压，可获得较高的神经损伤恢复率。但陈旧性的骶神经损伤究竟减压与否值得商榷。手术及骨折复位对受损神经根的干扰和牵拉以及神经减压后的缺血再灌注也可能会导致术后神经损伤症状加重，本组术后出现神经症状加重的3例患者考虑与此有关。另外，为减少复位过程导致的二次神经损伤，推荐对神经进行充分减压松解后，再行复位操作及最后固定。

三、本研究的局限性

本研究例数较少，随访时间尚短，因此远期疗效还有待进一步观察验证。另外本研究中缺乏术前、术后骨折移位和复位的影像学指标的测量以及多中心和较大样本的对照。这是我们未来的研究方向。

TSD是一种少见的高能量损伤，合并伤和神经损害表现的发生率很高。其最常见的致伤原因为高处跳下或坠落伤，容易被漏诊和误诊。后路髂腰内固定是一种值得推荐的治疗方式，早期神经减压有利于神经损伤和功能的恢复。

参考文献（略）

（收稿日期：-12-19）

（本文编辑：马宝意）

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