伯尔尼髋臼周围截骨术治疗青少年髋关节发育不良5—10年随访结果

本文原载于《中华外科杂志》年第12期

髋臼周围截骨术已广泛用于治疗成人髋臼发育不良，并取得良好疗效。Ganz等［11］于年首先描述此术式，并于年报告了20年随访结果［2］。张洪等［3］于年在国内首先报告开展此手术的经验，并于年报告了平均5年的随访结果［4］。此前发表的中远期随访结果主要涉及保髋率及影响预后的相关因素，如术前骨关节炎的病情、年龄、功能状况、并发症等，样本资料以成人为主，随访结果甚少涉及术后是否还会有骨形态的进一步变化。王玉琨等［5］年报告了该术式治疗14岁以下青少年髋臼发育不良的初步经验。本研究继续追踪该组病例，并获得术后5年以上的随访结果，重点观察不同于成人的术后影像变化，试图发现青少年患者术后是否存在骨性塑型，髋臼与股骨头的适应关系是否可藉此得到进一步改善。

资料与方法

一、一般资料

自年10月至年8月，我们采用髋臼周围截骨术治疗青少年髋臼发育不良16例（19髋），其中1例因其他神经系统疾患无法评估髋关节疗效，5例术后1-2年失随访，获得最终随访9例（12髋）；其中，男性1例，女性8例；年龄11-14岁，平均12.9岁。单侧受累6例，双侧3例。术前髋关节疲劳性疼痛或不适感5例，无症状偶然拍片发现4例。诊断均为发育性髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)，其中原发性髋臼发育不良4例（7髋），治疗后残留髋臼发育不良5例（5髋）。全部患儿髋臼Y形软骨均已闭合。

二、手术方法

7例（10髋）采用经髂腹股沟人路髋臼周围截骨术［5］；2例（2髋）采用前外侧入路髋臼周围截骨术［1］。操作方法：患儿仰卧位，全身麻醉下经髂腹股沟入路显露髂骨、耻骨、四边体及坐骨上支的坐骨棘以上部分。直视下以专用骨刀靠近髋臼截断耻骨、髂骨前部及坐骨，保持骨盆后柱连续。旋转髋臼骨块，透视下确认矫形效果。以2-3枚长皮质螺钉固定髋臼骨块于骨盆。术后伤口引流。1-2周后坐起，扶双腋杖练习行走，术后6周扶单腋杖行走，术后3个月正常行走。

三、随访方法及观察指标

术后6、12周复查双髋正位X线片。此后每1-2年进行随访，复查双髋正位X线片，评估临床症状及关节活动度。

术前及随访时采用Harris评分评价关节功能。于术前及随访时双髋关节正位X线片上测量常用的髋关节影像指标，包括臼顶斜度(即acetabularroofobliquity)、髋臼角（即Sharpsangle）、中心边缘角（即lateralcenter-edgeangle）、臼头指数(即acetabulumheadindex)、关节内移程度；观察关节形态，包括头臼是否球形适应、交叉征、髂骨囊性变、术后塑型改变。头臼适应程度以髋臼负重区（硬化带）关节间隙的等宽程度判断，等宽为头臼适应。术后关节间隙不等宽，随访中变为等宽，判断为发生塑型。术后关节内移程度以内移角度判断，内移角度测量方法为骶髂关节下端到股骨头最内缘的连线与重力线之间的夹角术前后之差（图1）。

四、统计学方法

采用SPSS18.0统计分析软件进行数据录入及处理。对于正态分布计量资料采用x(_)±s表示。术前与末次随访的计量资料比较采用配对t检验。以双侧检验P0.05为差异有统计学意义。

结果

本组9例（12髋）获得5年以上随访，随访时间60-个月，平均88.5个月（7年4个月）。4例（4髋）术前髂骨囊性变，术后均消失。6髋关节为非球形，其中5髋术后塑型；1髋术后头臼关系呈半脱位改变，后自行恢复同心网关系（图2）。1例男性患儿（病例1）术后随访91个月，双髋正位X线片显示仍为非球形关节，股骨头覆盖良好，髋臼曲率小于股骨头曲率，临床评估好。1例（病例6）术中发生骨盆环后柱断裂，刺激坐骨神经，下肢疼痛持续6个月自然缓解，其余患者均未出现并发症。2例术后交叉征阳性。全组患者手术前后均无髋臼股骨撞击症状及体征（表1）。末次随访时的臼顶斜度、髋臼角、中心边缘角、臼头指数、关节内移角度和Harris评分均较术前有明显改善，差异均有统计学意义（表2）。

典型病例影像学资料见图2，3。

讨论

髋臼发育不良的核心病理改变是关节承重面积减少导致局部压强增高，加速关节软骨磨损，最终发展为骨关节炎。髋臼周围截骨可通过改变髋臼方向增加股骨头覆盖使承重面积增加，中止至少延缓关节退行性变。Leunig和Ganz［6］指出髋臼周围旋转截骨的设计初衷希望达到5个目标：(1)充分改善股骨头覆盖，包括关节内移；(2)1个切口、1个体位完成手术；(3)可靠内固定，避免外固定；(4)可同时探查关节；(5)即使双侧手术也不影响产道。

评估疗效多采用X线片和临床功能评分。X线片指标多采用中心边缘角、臼顶斜度、髋臼角、臼头指数等直接反映头臼关系的参数，并观察交叉征及各种骨关节炎表现。关节中心内移多依据股骨头内缘至髂坐线的距离进行评估，此方法要求拍摄1:1髋关节X线片。本组资料受X线片采集方法所限，无法统一长度测量方法，故采用关节内移角度判断关节内移程度。该方法依几何原理设计，不受成像比例影响，采集方法相对易操作。此方法用于评估关节内移程度尚属首次。功能评估多采用Harris评分或MerledAubigneeandPostel评分。多个作者报告的中期以上随访的结果表明该术式矫形效果满意，临床功能改善［7-8］。

本组全部病例术前、术后影像评估各指标差异均有统计学意义，说明关节畸形矫正满意，股骨头实现充分覆盖。关节内移角度的显著性变化证实关节中心内移。术后髋关节形态矫正效果与多数作者的报告一致。

髋臼发育不良常合并程度不同的半脱位或头臼形状（曲率）不适应，髋臼方向调整后力学环境改善，是否存在塑型使头臼进一步适应，一直是大家关心的问题。以往的研究中所依据的样本多为成年病例，截骨后头臼形态及二者关系基本无变化。Steppacher等［2］更是明确指出20年随访发现除骨关节炎外，其他影像参数无变化。本组病例中，1例术后短时间内出现类似半脱位的X线片表现，随时间延长，头臼关系改善为同心圆关系,且形状适应（图2）。另有4例非球形关节，术后均发生程度不同的塑型表现，承重区形状适应性改善。此现象在以往成人病例随访中未见类似报告，本组病例截骨手术时平均年龄12.9岁（11-14岁），髋臼Y形软骨已闭合，在此年龄阶段关节是否仍有塑型能力尚需扩大样本量加以观察验证。

黄野等［9］报告了一组28例31髋合并囊性变的髋臼发育不良患者，平均28.7岁，平均随访5.8年。囊性变改善及未进展占87%，31髋中9髋囊性变消失，15髋变小，6髋无变化，1髋扩大，其变化与外侧边缘角相关。Polkowski等［10］报告一组截骨术前曾接受重建性手术的病例，63例中5例术前Tonnis1级骨关节炎，术后5年随访改善至0级。本组中4例术前存在囊性变，术后均完全消失，提示关节退行性变发生逆转（图3）。对比成人随访结果，青少年表现出较强的修复能力。

Mechlenburg采用基于三维CT技术开发的方法研究表明，髋臼旋转后使股骨头承重面积平均增加49%；且截骨后2年内髋臼内侧骨密度增加，而外侧骨密度无变化。此结果提示截骨为骨性塑型提供了力学条件［11］。

截骨后髋臼过度旋转造成髋臼后倾是术者经验成熟前常发生的情况，被认为是晚期发生髋关节撞击的原因［12］，甚至导致手术失败。本组中2例患者出现术后交叉征阳性，但至最终随访时未出现撞击体征，髋关节活动正常，远期预后仍需进一步随访。

Steppacher等［2］报告截骨术后10年保髋率为87%，20年保髋率为60%，关节功能评分及关节活动度亦降至术前水平。预后不良的相关因素为：截骨时年龄、术前功能评分、关节前撞击、术前跛行、术前骨关节炎程度和术后股骨头覆盖。MatheneV等［13］报告了例髋9年随访结果，保髋率为76%。截骨手术时年龄大于35岁保髋率明显低于小于35岁者。Garras等［14］报告髋臼周围截骨术后22.4%骨关节炎有改善，术前Tonnis2级以上骨关节炎无改善甚至加重。Matheney等13]报告例髋9年随访结果，得出相同结论。此结果提示年龄小、症状轻，预后好。本组术前、后Harris评分改善不明显，与手术时年龄小、术前病程短、症状轻有关。

由本组观察结果可见，髋臼周围截骨可有效改善青少年髋关节发育不良病例的头臼关系。青少年患者截骨术后，部分病例可见关节塑型和骨关节炎好转。提示髋关节发育不良早行矫正，可有效改善疗效。本研究样本量小，随访时间尚短，只能说明中短期疗效，远期效果尚待进一步观察。

参考文献(略)

（收稿日期：-07-23）

（本文编辑：包靖玲）

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