一、诊断

（一）疾病诊断

（1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。

（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。

（3）后期呈屈曲内收畸形。

（4）X线片示骨坏死改变。

（1）主要标准

①临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。

②X线改变：a.股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b.股骨头内有分界的硬化带；c.软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。X线摄片为双髋后前位（正位）和蛙式位。

③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。

④股骨头MRIT1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。

⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

（二）疾病分期

采用年国际骨循环研究会（ARCO）提出的国际分期标准。股骨头坏死的ARCO分期

（三）分型

采用年日本厚生省骨坏死研究会（JIC）修订的股骨头坏死的分型标准分型体系由四种类型组成（A，B，C1，和C2）。

以股骨头MRIT1加权的正中冠状位面和前后位X线图像为分型依据。A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面；B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面；C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面，然而C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼的外缘，C1型没有。负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。

（四）证候诊断

1．血瘀气滞证：髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。

2．肾虚血瘀证：髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。

3．痰瘀蕴结证：髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓。

二、治疗方案

（一）非手术治疗方法

1．辨证选择中药口服汤剂或中成药

（1）血瘀气滞证：创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。

治法：行气活血，化瘀止痛

推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。

中成药：通络生骨胶囊、川芎嗪片等。

（2）肾虚血瘀证：以激素性股骨头坏死为主。

治法：补益肝肾，行气活血

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。

中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。

（3）痰瘀蕴结证：以酒精性股骨头坏死为主。

治法：祛痰化湿，活血化瘀

推荐方药：桃红四物汤合二陈汤加味。茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川芎。

中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。

2．针灸治疗：以局部选穴为主，配以远端的穴位，主要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、跗阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。

3．手法治疗：大致分为四个阶段

（1）髋关节局部放松：

①操作方法：患者可取俯卧位和侧卧位，术者应用中医推拿的揉捏法、滚法和拿法，作用于髋关节周围肌肉软组织：臀大肌、臀中肌、梨状肌、髂腰肌、内收肌等。穴位：有环跳、秩边等。术者可应用肘部操作。时间以10分钟为宜。

②操作要点：手法要柔和、均匀、持久和有力，以达渗透入里的目的。

③注意事项：不可用力过大，以免造成局部软组织水肿、淤血。

（2）手法牵引下髋关节活动：

①操作方法：患者仰卧位，术者应用手法牵引可增加髋关节的间隙，同时配合向外、向上、向内和环转髋关节活动。活动范围可根据患者承受力逐渐加大。时间为10分钟为宜。

②操作要点：牵引要适度，与患者沟通，逐渐增加牵引力度和活动范围。

③注意事项：牵引力度不宜过大，以免损伤膝关节及踝关节。

（3）辅助髋关节活动：

①操作方法：患者仰卧位和侧卧位，操作者在患者放松的情况下分别辅助患者做屈曲、后伸、内收、外展、内旋、外旋动作，并逐渐加大力度。可根据患者活动受限的程度和方位，相应增加活动的时间。

②操作要点：操作前检查患者髋关节功能并阅读x光片，了解患者功能受限的情况。操作时由缓到快，由轻到重，逐渐加大活动范围。

③注意事项：嘱患者放松，不要紧张；操作时忌力度过猛，损伤髋关节。

（4）放松和自主活动

①操作方法：患者仰卧位，在放松的情况下，由操作者指导患者自主做直腿抬高、髋关节屈曲、外展、内收、环转、蹬空屈伸动作。

②操作要点：医生必须指导患者正确的活动方法。

③注意事项：患者在自主活动中不宜活动过快、过度。

4．康复训练：

（1）扶物下蹲法：单或双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与肩等宽，慢慢下蹲后再扶起，反复进行3-5分钟。 　　

（2）患肢摆动法：单或双手前伸或侧身扶住固定物，单脚负重而立，患肢前屈后伸内收，外展摆动3-5分钟。 　　

（3）内外旋转法：手扶固定物，单脚略向前外伸，足跟着地，作内旋和外旋运动3-5分钟。 　　

（4）屈髋法：患者正坐于床边或椅子上，双下肢分开，患肢反复作屈膝屈髋运动3-5分钟。 　　

（5）抱膝法：患者正坐床边、沙发、椅子上，双下肢分开，双手抱住患肢膝下反复屈肘后拉与主动屈髋运动相配合，加大屈髋力量及幅度。 　　

（6）开合法：正坐于椅、凳上，髋膝踝关节各成90度角，双足并拢，以双足尖为轴心作双膝外展，内收运动，以外展为主3-5分钟。 　　

（7）蹬车活动法：稳坐于特制自行车运动器械上，如蹬自行车行驶一样，速度逐渐加快，活动10-20分钟。 　　上述功能锻炼方法应注意以下肢微热不疲劳为度，每次时间因人而宜，每天早晚进行锻炼，自动为主，被动活动为辅。动作由小到大，由慢到快，循序渐进，贵在坚持，争取早日康复。

5．其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择蜡疗、带刃针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射等治疗方法。其他如数码经络导平治疗仪等亦可选用。

6．原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如肾病、皮肤病等。

（二）手术治疗

1.打压支撑植骨术

（1）适应证：ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。

2.死骨清除、血管束与带血管骨瓣植入术

（1）适应证：ARCO分期ⅢC期，年龄50岁。

3.人工关节置换术

（1）适应证：ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者，疼痛明显伴有跛行。

（三）其他治疗方法

1．中药血管灌注术：通过行股动脉穿刺插管至旋骨内、外侧动脉及闭孔动脉，直接将溶栓药物以及扩血管药物在介入系统（DSA）监视引导下注入股骨头供血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同时使局部血管扩张，微循环缺血改善，疏通髋关节附近的微血管，继而增加侧支循环和改善股骨头营养，使坏死的骨质逐渐被吸收，或骨细胞增生，新骨形成，股骨头得以修复。但也有众多弊端，如不适合高龄患者，因该类患者多伴有动脉硬化，血管脆性大，易发生意外。同时易使内膜增生引发血管闭塞，加重病情。

2．根据病情及临床实际，也可选用钻孔减压、植骨、钽棒植入、干细胞移植等治疗方法。

（四）护理：辨证施护，包括脱离致病因素的接触环境，如戒烟戒酒，伤口换药等。