文/医院普外科姚琪远何凯
康复医学科朱俞岚
超声医学科汪晓虹
图/康复医学科管璇
普外科洪军
随着“全面二孩”政策的实施，越来越多的家庭迎来了两个孩子。收获幸福的同时，很多妈妈也付出了“毁肚子”的代价——腹直肌分离。有研究显示，腹直肌分离症在初产妇中的发生率为30%左右，在二次妊娠中的发生率高达60%以上。让我们先来看看两个真实的故事。
故事1
30岁的王女士是一位幸福的二宝妈，到我院就诊时，自述第一胎是尖腹，第二胎是悬垂腹。经多学科（放射科、超声科、肌电图室、疝和腹壁外科、整形外科、康复科、麻醉科）评估，王女士腹直肌分离的程度为3.8厘米，腹壁肌肉功能状况符合手术指征。术后半年，王女士自述，无论是前腹壁肌肉及腰背肌功能，还是腹壁皮肤整体外观，都有了明显改善（如图）。
故事2
31岁的贾女士儿女双全，家庭和美，但身材走样成了她的心病。由于骨盆扁平狭窄，她两次怀孕时，宝宝就像住在一个悬空的树屋中，肚子向前突出明显，生产前宝宝无法入盆，都采用了剖宫产。“卸货”后，贾女士的腹壁松弛，像个“麻袋”一样挂在肚子上，还出现了较严重的腰痛。急于恢复身材的她积极健身，半年后，除了体重减轻，“麻袋”依旧，仰卧时肚脐周围深深塌陷，会形成一个“坑”。经多学科会诊，康复医师为她制定了康复治疗方案。通过2周的呼吸训练、运动治疗及腹壁肌肉低频电刺激治疗，贾女士腹部的“坑”缩小了一半（如图），腰痛明显改善，为进一步手术治疗创造了良好条件。
六大因素致腹直肌分离
●生理因素女性怀孕后,为容纳逐渐增大的子宫，腹部原本平行连接的左右两条腹直肌逐渐分离,其交叉纤维被不断拉长。随着时间的推移,逐渐增大的子宫使腹部膨隆，皮肤弹性纤维与腹部肌肉进一步被拉长，超过一定限度时,皮肤弹性纤维就会发生断裂,腹直肌腱也会发生不同程度的分离。
●饮食因素有些孕妇不控制饮食,不仅自身超重或肥胖，还会使胎儿体重增加过快，导致腹壁扩张更明显。有些孕妇因担心肥胖，过度控制饮食，结果营养不良，机体组织弹性不足，也会加重腹壁变化。
●年龄因素随着年龄的增长,皮肤、韧带、肌纤维弹性下降,腹直肌分离发病率更高，分离程度更严重。
●运动因素缺乏运动，会使腹部肌群逐渐弱化，更容易发生腹直肌分离。
●衣着因素孕妇衣着应舒适、透气，但有些孕妇过分追求舒适，选择过于肥大的衣服，几乎对躯干没有一点束缚力，使承托胎儿的力量完全落在了腹肌上。随着胎儿的不断生长,腹部肌肉不堪重负，出现或加重腹直肌分离。
●手术因素腹部手术史也是腹直肌分离发生的高危因素之一。剖宫产手术或其他腹部手术可直接损伤前腹壁肌群及其腱膜组织，局部损伤处靠瘢痕愈合，而瘢痕组织的强度和弹性等都会减弱，进而使产后腹直肌分离状态无法恢复，甚至进一步加重。
腹直肌分离两大危害
●腰背痛腹直肌分离会使腹壁增大、腹壁肌肉功能减退，导致腹腔器官“移位”，增加腹壁和腰背部肌肉负担，从而出现腰背痛。
●“青蛙肚”生育后，腹壁张力和弹性大不如前,轻度腹直肌分离可渐渐愈合,严重腹直肌分离很少能自行愈合,易使腹腔内脏器向外膨隆,同时伴随腹壁脂肪增厚,形成“青蛙肚”：上下腹分界明显,下腹部膨隆、增厚,重者可呈鼓状,腰围增粗,腹型肥胖。这样的腹部形体改变严重影响产妇身心健康。
康复训练，对抗“青蛙肚”
营养均衡、适度运动或做轻便家务有助于保持皮肤弹性、预防腹直肌分离，不仅有利于自然分娩,还对产后恢复非常有益。如果已经发生腹直肌分离，产后应及早进行康复训练和治疗。
1
腹式呼吸
全身放松，端坐位，双手放在肚子上；用鼻子吸气，试着让肚皮鼓起来，同时双手向脐部聚拢，屏气10秒钟；用嘴巴缓慢吐气，尝试让肚皮向下凹陷。如此循环往复，保持每次呼吸的节奏，感受腹部的一起一落。
2
桥式运动
桥式运动可以有效锻炼腰背部和腹部肌肉，搭配呼吸训练效果更佳。方法如下：全身放松，仰卧，双脚间距与髋同宽，双膝尽可能屈曲到90°，双手交叉放置在腰腹部两侧；用力吸气，伸髋抬臀，使肩、髋、膝在一条直线上；缓慢吐气，并逐渐放平身体，同时双手向身体中线靠拢。
3
康复理疗
低频电刺激或肌电生物反馈疗法可增强腹直肌的力量，同时放松长期紧张的腹斜肌。
手术治疗，修复“青蛙肚”
如果腹直肌分离超过3厘米，并伴有腰背痛、腹壁外观等问题，可进行手术治疗。腹直肌分离的程度越轻（2~5厘米），康复及手术治疗的效果越好。
1
腹壁整形术
通过手术，将分离的腹直肌缝合复位，并去除过多的皮肤组织，恢复腹壁肌肉和皮肤的紧张度，达到使腹壁塑形美观的目的。此方法适用于腹直肌分离程度在3~5厘米、伴有腹壁外观问题的患者。
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人工补片修补术
通过手术，将腹直肌与两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌进行选择性分离，在腹壁肌肉表面或深面用人工合成补片进行加强、修补，并去除过多的皮肤，使腹壁塑形美观。此方法适用于腹直肌分离程度5厘米、伴有腹壁外观问题的患者。
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腹腔镜下腹白线缝合术
在腹腔镜下将分离的腹直肌缝合复位，适用于腹直肌分离程度在3~5厘米、伴有腰背痛但腹壁外观变化不明显者。
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腹腔镜下防粘连补片修补术
在腹腔镜下将腹直肌与两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌进行选择性分离，在腹腔内用防粘连补片进行加强、修补。此方法适用于腹直肌分离程度5厘米、伴有腰背痛但腹壁外观变化不明显者。
如何判断女性产后是否出现腹直肌分离？
目前最常用的是临床体格检查和高频超声检查。其中，超声检查具有实时动态显像、简单易行、无创伤性、无放射性等优势，适合任何年龄段女性，尤其是哺乳期女性。
与普通的腹部超声检查不同，腹壁超声检查仪必须配备高频、高分辨力探头，探头频率越高，对浅表组织结构的分辨力就越高。高频超声能有效分辨腹壁各层次解剖结构、位置、厚度、毗邻关系等的变化，直观地测量腹直肌分离的距离。同时，利用超声弹性成像技术，能客观定量地测算出患者前腹壁各肌群的弹性模量，指导临床康复或手术治疗，评估治疗效果。
（本文刊登于《大众医学》年第2期）
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