《针刀医学临床问题解析》
--柳百智著
1．问：如何认识骶髂部的痛性结节？答：在针刀临床中，如果对腰臀痛、腰腿痛患者进行骶髂部软组织细致触诊，常可在骶髂关节后方凹陷处、臀部内上侧皮下组织中触及结节状肿物。直径l～4厘米不等，表面光滑、硬韧，压痛明显。此肿物是引起腰腿痛的常见原因之一。
过去对该痛性结节认识不足，常常把它引起的腰腿痛症状误诊为坐骨神经痛，甚至腰椎间盘突出症。近年来，一些学者将此肿物命名为骶髂筋膜脂肪疝。
腰骶髂区皮下发生的痛性结节，过去多被认为是肌肉内结缔组织的亚急性或慢性炎症。后来copeman等通过大量的临床尸检及活检资料证明，肿物是由深筋膜的薄弱处或裂孔处疝出的脂肪叶。
骶髂关节外上方的骶髂筋膜有臀上皮神经及伴行小血管穿过，形成固有孔隙，筋膜的深面有较丰富的脂肪组织，肥胖女性尤为明显，当剧烈弯腰活动或臀大肌猛烈收缩时，深部组织压力增高，脂肪组织经固有孔隙或骶髂筋膜薄弱处疝出形成脂肪疝（如图11-2）。
图ll-2腰部纤维脂肪疝自深筋膜裂缝中疝
疝出的脂肪组织可发生水肿、充血、出血，嵌顿或刺激、压迫附近的皮神经而引起局部疼痛和腰神经前支所支配的同侧肢体相应区的反射痛。因为疝孔的大小与疝出的脂肪组织多少不一样，引起疼痛的程度也不相同；由固有孔隙疝出的脂肪组织引起的疼痛较剧烈，脂肪组织由筋膜薄弱处疝出诱发的疼痛则较轻。
较小的脂肪疝多可自行还纳，较大而病程较长者，其内容物多与周围组织粘连，难以还纳，产生腰腿痛的症状。但临床上在查体时，也有相当一部分患者在腰臀部皮下组织中发现肿物，却并没有什么不良主诉。这可能是脂肪组织通过较大孔隙疝出后未发生神经、血管嵌顿的原因。
话说回来，在骶髂部、腰臀部发现的皮下肿物可不全是骶髂筋膜脂肪疝，脂肪瘤、普遍性脂肪炎等也可以在这些部位发生。
2．问：臀上皮神经卡压症的临床表现是什么？压痛点应怎样检查和治疗？答：第l、2与3腰神经后支的外侧皮支，由上内方向下外方穿越骶棘肌肌腹继续向下至髂骨嵴部位，从腰背筋膜后叶处穿出，跨过髂骨嵴向下分布于臀部皮下脂肪组织内。此三支皮神经总称为臀上皮神经。（如图11-3）
图11-3臀上皮神经循行示意图
当神经支受到周围变性软组织的卡压或刺激，患者会有臀痛、腰痛或大腿后外侧痛麻的症状出现，一般情况下疼痛不过膝关节。
大量临床治疗显示，症状的产生主要源于臀上皮神经周围组织的病变，如脂肪结缔组织损伤等。
检查方法（如图ll-4）：患者俯卧位，医生立于床侧，拇指在髂骨嵴与骶棘肌交汇点滑动按压，可有紧张变性软组织并压痛。其次，拇指在髂骨嵴外缘骨面下约3-4厘米处的臀中肌部位滑动按压，浅层或深层组织有索条或压痛。
针刀治疗：患者俯卧位或侧卧位，1左手拇指在压痛点抵压住髂骨嵴骨面，针刀刀口线与髂骨嵴方向平行，针体垂直于髂骨嵴骨面，刺达骨面，略提针刀，将紧张挛缩的腰背筋膜切开，若有硬结一并松解。2左手食中两指略分开，将索条或硬结置于两指之间，下压将皮肤绷紧，针刀刀口线与条索纵轴一致，针体垂直皮肤刺入达硬韧组织上，将条索切开甚至切碎。
图ll-4臀上皮神经压痛点检查
3．问：髂胫束压痛点在什么部位？与弹响髋什么关系？如何检查和治疗？答：髂胫束病变最多的部位不在髂胫束的中间部位，而是位于髂胫束、臀大肌与臀中肌三者的肌膜交界处。该处损伤可引起臀痛或髋外侧痛。
侧卧位，患侧下肢在上，拇指在股骨大转处可摸到一腱性索条。令患者主动屈曲、内收或内旋髋关节时，可以触到大转子部有肥厚腱性组织越过大转子骨面时的弹跳感。
弹响髋产生的原因主要是该索条的变性与挛缩，在髋关节屈伸活动时，条索滑过大转子骨面时不顺畅，强行通过时发出“嘎嘣”的弹响。
检查方法（如图ll-5）：患者俯卧位，医生立于床侧，拇指与四指分开，四指握住髂前上棘部位，拇指在其后侧对应处的臀部滑动按压，可触到硬性条索或肥厚的髂胫束，压之可有疼痛。
图11-5髂胫束压痛点检查
针刀治疗：首先把紧张的局部增厚硬化的髂胫束看作琴弦，大转子隆起的骨面就象弹拨琴弦的手。只要切断这根弦就可以消除弹响。患者侧卧位，大腿内收状态下伸屈，寻找那股紧张增厚的“弦”定位后，局麻，针刀刺至骨面后稍提起切断该硬性条索为止。在髂胫束压痛点进针刀，刺达肌膜层，切几刀后，纵行疏通剥离。其次在臀大肌和阔筋膜张肌的起点和肌腹处，寻找紧张变性的组织，针刀切割松解之，可使疗效提高。
4．问：髂后上棘臀大肌附着点损伤可出现什么症状？压痛点如何检查与治疗？答：臀大肌附着于髂后上棘外缘的臀后线处，该处除了臀肌筋膜还有腰部的腱性组织覆盖。如果出现损伤，患者常表现为腰臀部疼痛，跑跳时无力，上楼、爬坡困难。
检查方法（如图ll-6）：患者俯卧位或侧卧位，医生用拇指指腹在髂后上棘骨面向外侧滑动按压，可感觉手下饱满厚钝或有硬结，垂直骨面按压酸胀疼痛。
图ll-6髂后上棘检查图示
针刀治疗：患者俯卧位，医生左手拇指抵住压痛点边缘，使皮肤绷紧，针刀垂直于皮肤刺入，达骨面，有硬结切开剥离，若骨面光润则提针刀于皮下，将绷紧的筋膜十字切开。若髂后上棘骨面最高点或外侧缘有筋结者，针刀快速刺入皮肤，刀刃抵住筋结或筋膜切开数刀。
5．问：阔筋膜张肌慢性损伤后会出现什么症状？如何寻找压痛点？
答：阔筋膜张肌附着于髂前上棘外缘骨面，其外包裹有阔筋膜。（如图11-7）该处发生病变时可引起髋外侧痛，久坐后站起时疼痛明显加重；穿袜子或剪脚趾甲的动作困难。
图11-7大腿部肌肉外面观
检查方法：（如图11-8）患者侧卧位，医生立于床侧，左手将患肢被动抬起，令患肢肌肉放松，右手拇指按压住髂前上棘骨面外缘并向后滑动按压，髂前上棘外侧缘有明显压痛及结缔组织增生。
图11-8阔筋膜张肌压痛点检查
针刀治疗：患者侧卧位，在压痛点定位，左手拇指抵住压痛点边缘，针刀刀口线与髂骨嵴平行，针刀垂直于髂前上棘外侧骨面刺入直达骨面，回提针刀探至增厚的筋膜上或在结缔组织结节上切割数刀，可听到清晰的“咯吱咯吱，嗞啦嗞啦”的声响。
6．问：臀小肌损伤的主要临床表现是什么？压痛点应如何检查与治疗？答：臀小肌附着于髂翼外侧骨面，位于臀中肌附着处的下外方，呈扇形附着于股骨大转子的尖端（如图11-9）。其浅层有臀中肌、阔筋膜张肌覆盖，位置深在。
图11-9臀小肌解剖示意图
臀小肌损伤的患者，自觉患侧臀部酸痛或牵及大腿外侧，较严重者，可出现整个下肢疼痛，严重者出现小腿外侧及足部疼痛、麻木、麻痹感（如图11-10）。
图11-10臀小肌牵涉痛
检查方法：患者侧卧位，患肢在上，在患肢膝关节下垫一折叠的厚被子，令膝关节高于髋关节即下肢呈轻度外展位，患肢放松。医生立于床侧，找到大转子上缘骨面，向上移动2厘米，用拇指向下按压，然后与肌纤维垂直方向拨动，（如图11-11）患者自觉深处酸痛剧烈，有些患者小腿、足跟、脚掌都有感觉。
如图11-11臀小肌压痛点检查
针刀治疗：患者侧卧位，体位同上，在压痛点定位，刀口线与人体纵轴一致，针体垂直于皮肤刺入，慢慢探至骨面，纵行疏通，有硬韧物则切开剥离。后提起针刀至臀小肌浅层，探到绷紧增厚的肌筋膜切开几刀。
7．问：臀中肌损伤的临床表现是什么？压痛点如何寻找和治疗？
答：臀中肌附着于髂骨翼外面的内上方，位于髂骨嵴外缘的下方，肌纤维向下呈扇形止于大转子尖端骨面。其浅层有臀大肌和阔筋膜张肌，其深层有臀小肌。（如图ll-12）
图ll-12臀中肌解剖示意图
临床表现：臀部前外上方疼痛、不适，主动展髋疼痛加重。相当一部分患者，无臀部症状，仅表现为患侧小腿的酸胀不适感，甚至发凉、发木。伸膝时，小腿常有“抽筋”现象。有些患者有不明原因的起步走时出现患侧踝部、足跟、底部麻痛或不适感，活动后减轻。站立过久，行路过长，有可使上述症状加剧。
检查方法：患者侧卧位，患侧在上，医生立于床侧，先用手触摸到患者的髂前上棘、髂后上棘、髂骨嵴骨面，从髂前上棘后2厘米沿髂骨嵴外侧缘下1厘米向髂后上棘方向滑动按压。之后在髂骨翼骨面，臀中肌附着范围内触摸按压，可找到压痛点、索条、硬块等（如图11-13）。很多人只注意臀中肌附着处的中部压痛点寻找，容易忽略前后两部分的检查。
图11-13臀中肌压痛点检查示意图
8．问：何为梨状肌综合征？怎么治疗？
答：梨状肌起于第2、3、4骶椎椎体前面，斜向外下穿过坐骨大孔进入臀部，止于股骨大转子上缘的后部。梨状肌将坐骨大孔分为梨状肌上、下孔。梨状肌上孔介于坐骨大切迹和梨状肌之间，有臀上神经和血管通过；梨状肌下孔在梨状肌之下，坐骨棘和骶棘韧带之上，有臀下神经、坐骨神经和血管等通过（如图11-14）。
图11-14梨状肌解剖示意图
坐骨神经一般经梨状肌下缘穿出坐骨大孔离开骨盆，约占84%，其余部分从梨状肌中间、上面穿出是为变异。
梨状肌为外旋肌，收缩时能使大腿外旋、外展。梨状肌损伤或坐骨大孔周围组织损伤，使梨状肌痉挛、水肿、肥厚、变硬等等变化，刺激或压迫了坐骨神经，引起臀部疼痛和坐骨神经放射性疼痛，称为梨状肌综合征。
临床表现：一侧臀部疼痛，以梨状肌相对应的部位最明显。疼痛可放射至整个下肢，可伴小腿及足外侧麻木，咳嗽时，症状加重。严重的患者疼痛可为刀割样、撕裂样的剧痛，行走困难。
检查时可在痛侧摸到紧张的梨状肌，局部可触及条索状隆起，压痛明显，并有放射痛。梨状肌紧张试验多为阳性，直腿抬高试验为阳性。
治疗：患者侧卧位，患侧在上，医生立于一侧，在梨状肌体表区的压痛部位进针，一般选择梨状肌体表投影的外三分之一交接点部位定点，针刀刀口先与坐骨神经循行方向一致，针体垂直于皮肤，刺达髋臼后侧骨面，略提起针刀切开紧张僵硬的梨状肌纤维。
9．问：如何检查坐骨神经梨状肌下出口处压痛点？
答：坐骨神经从梨状肌下方穿出，穿出部位称为坐骨神经梨状肌下出口。要找到这个地方，首先需要确定梨状肌在体表的定位，即梨状肌体表投影：髂后上棘最高点与骶尾关节连线的中点，上下移1.5厘米定两个点，在大转子尖端骨面后侧定一点，三点连线组成的三角形区域即是。坐骨神经在该三角形的中段穿出，压痛即在该点周围。
检查方法（如图ll-l5）：患者俯卧位或侧卧位，医生立于床侧，找好梨状肌下出口的体表定位，医生将拇指深压该处，深层即是坐骨神经，垂直于神经支的方向滑动推拨，患者局部酸胀疼痛，可有沿坐骨神经方向的串麻。
图11-15梨状肌压痛点检查
找到压痛点后，还需要在此点偏上方按压至骨面，即臀中肌内侧下方附着点的位置，常有敏感的压痛点，并向下放射。
10．问：骶尾骨外侧缘与股骨臀肌粗隆压痛点应怎样检查？该处损伤有什么临床症状？答：此两处为臀大肌的起点和止点。臀大肌是人体最大的一块扁肌，以短腱起自髂后上棘、臀后线以后的髂骨臀面、骶骨下部与尾骨的背面，以及两骨之间的韧带、腰背筋膜、骶结节韧带。肌纤维平行向外下，大部分移行与髂胫束的深面，小部分止于股骨的臀肌粗隆。（如图ll-16）
图ll-16臀大肌及解剖示意图
骶尾骨下外缘附着处和股骨臀肌粗隆附着处慢性损伤常同时发生，可引起骶尾部疼痛、臀痛、大腿后上方痛、下肢痛。
检查方法：患者俯卧位，医生立于床侧，先触摸到髂后上棘骨面，顺次向下抵住骶骨外侧缘，用拇指向内向下推顶骶骨外缘臀大肌附着处，并垂直臀大肌的纤维方向推拨，可查到压痛点，并感受到骨面有钝厚组织堆积或硬结（如图11-17）。
图11-17臀大肌压痛点检查
检查臀肌粗隆部位时，可让患者侧卧位，令患者将患肢髋关节和膝关节均屈曲90度角，医生用拇指触摸到臀肌粗隆处骨面，深度按压并拨动。压之酸痛且有腱性组织增生之钝厚感。
11.问：坐骨结节部位疼痛可能是那些组织损伤引起的，如何治疗？答：坐骨结节部位疼痛首先考虑坐骨结节滑囊炎，它的临床表现特点是臀部酸胀疼痛，不能坐硬板凳或不能久坐，压痛点在坐骨结节下方，严重者可触及囊性物。针刀刺达坐骨结节下端骨面面，提起刀将滑囊十字切开，破坏的越彻底疗效越好。
其次，可以使腘绳肌的附着点处（如图11-18）损伤，患者臀部酸痛，坐位尚可，走路时有拉紧感，不少患者伴有下肢疼痛麻木。
图11-18腘绳肌坐骨结节附着点解剖
第三，应该考虑臀大肌、臀中肌、臀小肌损伤引起的疼痛汇集于此，在坐骨结节部位没有明显压痛点。通过对上述软组织损伤的检查治疗，可消除症状。
针刀治疗：患者侧卧位，患侧在上，髋关节尽量屈曲，医生立于患者身后，拇指在坐骨结节外侧骨面按压推拨，特别是坐骨结节的外后缘压痛明显，手下有钝厚感（如图11-19）。在此体位下，针刀垂直皮肤刺入达骨面，略提起针刀切割手下有明显阻力感，可听到“嗞啦嗞啦”的切割声。
图11-19坐骨结节后外侧压痛点检查
腘绳肌坐骨结节部位附着处压痛点的治疗，是临床中治疗下肢疼痛麻木的常用点。
来源：针刀医学临床问题解析
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