我国已进入老年化社会，65岁以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的23.79%1。据推测到年我国用于髋部骨折的医疗费用将达亿美元，到年约需2,亿美元2。老年股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型，约占老年髋部骨折的55%，并且发病率以每年1-5%的速度递增。老年股骨粗隆间骨折属关节囊外骨折，在这类骨折中大约有35-40%属于不稳定骨折。由于此部位主要为松质骨构成，血运较丰富，如在骨折发生后能及时适当的加以复位和固定会有相对较高的骨折愈合率，但是此部位的骨折也是引起死亡和功能障碍的主要原因。有研究报道老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的30天内死亡率为10%；一年内的死亡率为20-30%。同时，老年股骨粗隆间骨折发生时常常合并三种以上的内科合并症3。

　　目前很多国家针对髋部骨折制定了治疗指南，包括年英国国家健康与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）制定的髋部骨折指南4、年苏格兰校际指南组织（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）出版的髋部骨折指南5、年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会（NationalHealthandMedicalResearchCouncil，NHMRC）发布的老年髋部骨折指南6和年美国骨科医师学会（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsAnnualMeeting，AAOS）制定的老年髋部骨折指南7等。关于粗隆间髓内固定和髓外固定的争论一直没有定论，小编在此也就该热点话题为大家进行一下梳理。

　　粗隆间骨折分型方法很多，但目前最常用的两种分型方式为Evans分型和AO分型。

　　Evans分型定义了稳定骨折与不稳定骨折。根据Evans分型，不稳定骨折主要是内侧、外侧结构粉碎的三种类型。

　　而根据AO分型，粗隆间骨折的不稳定性主要表现在股骨近端的后内侧皮质粉碎、骨折线延伸至粗隆下、以及逆粗隆骨折。因此，A1.1A1.2A1.3A2.1为稳定型骨折；A2.2A2.3A3.1A3.2A3.3均为不稳型骨折。

　　粗隆间骨折保守治疗比手术治疗的死亡率明显增高，手术治疗的目的：获得坚强而稳定的内固定；恢复股骨距的连续性；矫正髋内翻畸形；允许患者早期下床活动等。粗隆间骨折最常用的两种手术是闭合复位髓内钉内固定术和切开复位动力髋螺钉内固定术。此外还有人工股骨头置换术和外固定架等手术方法。粗隆间骨折的内固定材料有DHS、髁钢板、95角钢板、髓内钉、外固定架、空心钉。

粗隆间骨折髓内和髓外固定的选择，从国、内外髋部骨折指南看有以下推荐：

TheManagementofHipFractureinAdults,NICEClinicalGuideline

Hardy等在一项对比研究中发现髓内固定术后第1个月和第3个月时运动功能明显优于SHS，但在术后第6个月和12个月时则无显著差别。但如果仅仅针对不稳定型骨折时，则在术后所有时间点上的检测结果均存在明显差别8；

对粗隆间骨折，尤其是不稳定型的骨折以伽玛钉固定术后到下肢完全负重的时间上明显缩短。

结论：SHS仍然是治疗稳定性股骨粗隆间骨折（AO-OTAA1型）的有效器材之一。而髓内钉则更适用于极不稳定的A3型骨折。而对于A2型骨折，在选择固定方式的时候应该充分考虑到每一例骨折是否存在容易导致SHS固定后失败的特点。一般而言，严重的粉碎性骨折或外侧壁存留部分较少时，以SHS固定后容易出现失败9。

ManagingHipFracturesintheElderly,AAOS7

稳定的粗隆间骨折可使用髋关节滑动螺钉或近端髓内钉（推荐强度：中等）

不稳定粗隆间骨折可使用近端髓内钉（推荐强度：中等）

粗隆下骨折或反斜行骨折可使用近端髓内钉（推荐强度：强烈）

成人髋部骨折指南解读，年1月《中华外科杂志》10

对于转子间两部分骨折（AO/OTA31-A1型），动力髋螺钉和髓内钉的术后1年内再手术率分别为2.4%和4.2%，术后3年内再手术率为4.5%和7.1%，但是该研究所纳入的髓内钉均为早期设计的髓内钉11。对于稳定的转子间骨折，可使用动力髋螺钉固定。髓内钉具有生物力学性能好、微创植入等优点，且并发症发生率较低，适用于所有转子间骨折（A级），尤其是逆转子间骨折、横行骨折和转子下骨折（A级）。

注：A级-至少一项Meta分析、系统分析或随机对照试验研究的1++级证据，且直接适用于目标人群；或一系列以1+级为主的研究证据，直接适用于目标人群，且显示出总体结果的一致性。

虽然髓内和髓外固定的选择尚无定论，但目前更多学者较倾向于如下观点12：

对于稳定性骨折，使用DHS等髓外固定操作简单，成本较低，能实现动力加压效果，可获得稳定固定。但对于不稳定骨折，髓外固定的较大的偏心力矩已发生固定失败，尤其是髋内翻。对于不稳定骨折，骨折端会产生较大的剪力，应视为动力髋螺钉应用的禁忌症，故建议选择髓内钉固定。

按照AO分型来说，一般A1型的稳定骨折可用DHS等髓外固定达到较满意的固定效果，A3型不稳定骨折最好使用髓内钉固定。而最难以选择的是A2型骨折，因为在临床上A2型骨折类型复杂，难以准确评估骨折的稳定性。

此外，对于老年患者，术后早期负重意味着减少卧床并发症的发生。髓内固定较高的力学稳定性可允许患者早期负重锻炼。而髓外固定由于骨骼本身的支撑不够，早期固定易导致严重的固定失效发生。

参考文献：

[1]张英泽.临床创伤骨科流行病学[M].北京:人民卫生出版社,:-.

[2]王欣荣,应汉杰,欧阳平凯,等.骨质疏松症的发病机理及其治疗[J].生物工程进展,,21(3):54-56.

[3]张宇等.老年髋部骨折治疗的若干问题.COA大会论文汇编

[4]NationalClinicalGuidelineCentre..TheManagement

ofHipFractureinAdults[EB/OL].London:()[-7-15].







































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