文章导读：股骨头坏死病因病机较为复杂，治疗方式多样，至今仍是世界难题，不同病理阶段其治疗目的和措施都有所不同，那么早期股骨头坏死有那么治疗方法呢？下面我们来一同学习医院的报道。

原文题目及作者名单

摘要

背景：股骨头缺血性坏死(AVNFH)多见于青壮年，治疗不及时其病变发展较为迅速。然而，AVNFH早期的最佳治疗方案仍存在争议。本研究旨在评价多孔减压术联合髋关节镜与单纯钻孔治疗早期AVNFH的疗效。

方法：这是一项非随机回顾性病例系列研究。我们于年4月至年11月，招募60名早期AVNFH患者(98髋)参与了这项研究。A组26例(43髋)采用多次小直径钻孔减压术，B组34例(55髋)单纯行小口径钻孔减压术。随访时间分别为6周、12周、24周，此后每6个月随访一次。每次随访拍片，最后一次随访时记录Harris评分，用pairedt检验比较术后Harris评分。两组手术有效率比较采用卡方检验。

结果：所有患者平均随访57.6个月(范围17-个月)。术后6个月评估所有患者的疼痛缓解和髋关节功能改善情况。在最后,A组Harris评分从68.23±11.37分提高到82.07±2.92分(t=?7.21，P=0.)，B组从69.46±9.71分提高到75.79±4.13分(t=-9.47,P=0.)，差异有统计学意义(t=-2.54，P=0.)。A、B两组手术总有效率分别为86.0%和74.5%。

结论：对于早期AVNFH，多孔减压术联合髋关节镜手术较单纯钻孔减压术临床疗效更加确切。

材料与方法

研究设计：本文是对股骨头坏死系列病例的回顾性分析。这项研究包括年至年期间名AVNFH患者的记录，其中包括例手术治疗。在接受手术治疗的患者中，60名(32.8%)符合这项研究的条件。纳入标准为使用标准X线片或磁共振成像(MRI)评估出小型或中型I期或II期(早期)骨坏死。排除标准为塌陷(III期或以上)、创伤性AVNFH、髋臼发育不良所致AVNFH或合并消耗性疾病。A组采用多次小直径钻孔减压术联合关节镜治疗早期关节积液明显的AVNFH患者，B组单纯采用多次小直径钻孔减压术治疗关节积液较少或无关节积液的早期AVNFH患者。A组26例(43髋)，B组34例(55髋)。在最后一次随访时，评估活动范围(ROM)和功能评分。

影像学标准：采用X线平片和MRI对AVNFH患者进行诊断和分期。对患者双髋的正位和蛙式位进行透视、CT平扫和MRI检查。MRI用于确定关节积液和骨坏死的大小。研究对象包括X线片显示为I或II期、MRI显示为ARCOI或II期的小型或中型Ficat骨坏死患者。MRI检查显示早期，但关节镜下可见大范围骨坏死的患者也被排除在研究范围之外。在例手术治疗的患者中，共有例患者被排除，其中72例有塌陷(III期或更高)的X线证据，7例关节镜下有塌陷证据，19例创伤性AVNFH，25例髋臼发育不良所致的AVNFH。

手术步骤：A组采用硬膜外麻醉和牵引床。患者采用改良仰卧位，髋关节适度牵引。所有手术至少使用2个入口(标准的前外侧和中前部)。在C臂影像增强器的引导下，利用针头定位建立入口，在2点钟位置穿透囊腔，然后将生理盐水注入髋关节腔[图1a和1b]。关节镜检查从前外侧入路开始，然后切换到中前入路。中前入路是观察股骨头前上的最佳位置，这是AVNFH最常见的部位。在透视和关节镜下探查股骨头以评估坏死面积并探查关节表面是否有任何损伤、软化或分层。术中进行盂唇固定或切除和汽化软骨清创术。如果出现关节窝滑膜炎，则使用电烙术进行滑膜切除术。如果存在软骨软化或分层，则根据病变的大小、稳定性和深度进行软骨成形术或“微骨折”技术。这些操作通常通过中前入路进行，同时通过前外侧入路进行可视化操作。

然后在C臂引导下，使用3毫米克氏针经皮横向插入进行多次小直径钻孔减压。针被推进，直到它邻接与小转子上部相对的干骺端区域的外侧皮质。股骨被穿透，针穿过股骨颈进入股骨头进入病变部位(根据术前x光或核磁共振评估确定)。当针已经前进到软骨下区域时，它被移除并以不同的方向前进到坏死区域。根据病变的大小，股骨头在不同的方向上钻孔3-5次，通过一个共同的入口点呈扇形分布。在每个步骤中，关节镜检查保持在前外侧(AL)入口，并集中在坏死区域的关节侧，以确保不伤害软骨下骨和关节软骨。钻孔后，取出针，用无菌的绷带或尼龙缝线缝合伤口。B组的钻孔减压手术如上所述，不需要牵引和关节镜检查。

图1髋关节镜术中图

术后护理、测量和随访：术后前6周允许患者拄拐杖着地负重，之后逐渐增加负重状态。术后3个月达到完全负重。6周后，鼓励患者开始无痛关节活动度（ROM）练习。

术后拍摄X线片以评估股骨头的情况。分别于6周、12周、24周及以后每6个月对患者进行门诊随访。由于费用相对较高，CT和MRI扫描不作为术后随访的常规检查。取而代之的是，在每次随访时拍摄正面和侧位X线片以评估股骨头塌陷的情况，并且没有使用特殊的图像视图。塌陷的进展由不参与患者护理的观察员(HZ)评估。随访期间平片上发现的任何塌陷都被定义为影像学失败。在最后的随访中，一名独立于治疗团队的观察者(KT)通过问卷(补充材料)对改良的Harris髋关节评分系统进行评估。观察者是我们科室的合作者，他们清楚地了解疾病、手术和评分系统。

所有这些数据都是通过图表审查从我们的机构数据库中检索出来的。评分90分为优秀，80~90分为良好，70~80分为及格，70分为失败。并发症由手术医生以外的一名观察者(Ym)通过图表检查进行评估。若患者需要额外手术，如截骨、植骨、重复髓核减压或全髋关节置换术(THA)，也被认为是临床失败。临床成功定义为Harris髋关节评分≥80分，无需进一步手术。

图2男性患者术前、术后影像学比较

结果

60名患者均手术成功。A组和B组在年龄、性别、髋关节坏死危险因素、分期、Harris评分以及术后随访情况相似(P0.05)。所有患者均未发生严重的术中并发症和术后早期并发症，如感染、血栓形成、关节纤维化、粘连等。术后平均6个月髋关节疼痛症状缓解，髋关节活动度和功能明显改善。

随访17~个月，平均57.6个月。在最后一次随访中，患者Harris评分明显改善。A组平均Harris评分由术前的68.23±11.37分提高到术后的82.07分±2.92分(t=?7.21，P=0.)。B组平均哈里斯评分由术前的69.46±9.71分提高术后75.79±4.13(t=?9.47,P=0.；表2)。两组术后评分差异有统计学意义(t=?2.54，P=0.)。两组患者术后各期评分均有改善，Ⅱ期患者术后评分与对照组比较差异有统计学意义(t=?6.31，P=0.)，而Ⅰ期患者术后评分差异无统计学意义(t=?2.79，P=0.)。

A组术后随访X线片显示FicatI期有1例髋部塌陷，FicatII期有5例。手术总成功率为86.0%（37/43），I期和II期成功率分别为91.7%和83.9%。B组手术后3例Ⅰ期髋部塌陷（1年时），11例Ⅱ期髋部塌陷。手术总成功率为74.5%（41/55），Ⅰ期和Ⅱ期患者手术成功率分别为82.4%和71.1%。两组之间的成功率差异显着（χ2=3.69，P=0.02）。此外，两组I期患者（χ2=2.49，P=0.）和II期患者（χ2=3.24，P=0.04）的成功率差异显着。在随访期间对所有髋部塌陷的患者进行了THA。

表1两组患者基本资料

讨论

60例ANVFH经多次小直径钻孔减压联合关节镜（A组）和单独钻孔（B组）均获得成功，无严重并发症。6个月后疼痛减轻，髋关节活动度和功能显着改善。单次大直径钻井减压失败率为60%，可能是由于股骨头的机械强度减弱，导致股骨近端骨折，或股骨头塌陷。此外，单一的、不准确的钻孔位置也难以完全减压。本研究采用多次扇形小直径钻孔对坏死区进行减压。这种钻孔方法有效地降低了股骨头的压力，同时仍然保持了软骨下骨的支撑作用，避免了股骨头的骨折或塌陷。Mont等还报告了平均2年的多次小直径钻孔成功率71%。

研究表明，准确的分期对于选择适当的AVNFH治疗方案至关重要。平片和MRI可以诊断和分期AVNFH，但它们不是检测早期关节软骨损伤的最佳方法。相比之下，髋关节镜提供直接观察，也有助于评估受损关节面的大小，并准确确定疾病阶段。Sekiya等人报道，MRI只能显示髋关节镜观察到的36%的损伤，现在髋关节镜已经发展成为诊断关节内髋关节病理的金标准。因此，髋关节镜可以通过检测MRI或X线平片中不明显的病理来提高整体诊断的准确性，并且可以帮助外科医生识别可能无法从髓芯减压中受益的严重关节损伤的患者。在关节镜下，我们发现滑膜炎的变化取决于不同阶段的骨坏死程度，如滑膜组织肥厚、充血、水肿等，股骨头的形态和软骨损伤也有相应的变化。McCarthy和Ruch等人还描述了他们对AVNFH患者的关节镜观察结果，并发现了软骨颗粒化、盂唇损伤、滑膜炎和关节的其他变化。我们的研究结果支持AVNFH不仅仅是病理性AVNFH，而是一种全关节疾病。

表2两组患者术前和术后I期和II期的Harris评分

因此，在治疗AVNFH时，除了股骨头减压外，还应治疗髋关节腔的继发性病变。在我们的手术中，髋关节镜有助于直接显示关节状况，并且我们可以准确地清除增生和滑膜水肿。炎症物质，如游离体、软骨降解颗粒和其他碎屑可以通过生理盐水冲洗去除。这有助于降低关节内压力并改善关节的内部环境，消除影响正常关节活动的因素，改善关节功能并阻断恶性炎症循环。关节镜检查可协助C臂引导减压，并显著降低软骨穿透率。因此，早期AVNFH的治疗是一种综合疗法，多个小直径钻孔减压结合髋关节镜是一种重要的治疗方式。

本研究术前平片/MRI显示FicatⅠ/ARCOⅠ期患者关节积液较少，II期患者开始出现关节积液，随着病情的发展，积液量逐渐增加。根据我们的结果，我们总结出早期髋关节镜治疗AVNFH的适应证：(1)保守治疗失败；(2)MRI显示滑膜明显增生、炎性渗出和关节软骨损伤；(3)关节腔内游离体或盂唇部损伤伴机械症状。相反，有些患者不适合做髋关节镜检查：(1)没有关节积液；(2)感染；(3)肥胖（可能影响关节镜检查进入关节腔）；(4)髋关节僵硬，难以收回。

然而，联合处理的操作时间比单独钻孔的操作时间要长。髋关节镜检查通常是安全的，但也不是一种没有相关并发症的手术。最近的一项荟萃分析表明髋关节镜手术有4%的并发症发生率，如会阴皮肤损伤、神经麻痹、血管损伤、筋膜室综合征、血肿和感染。Scher等人报道了一例患者在髋关节镜检查后发展为AVN，该文章作者认为这是由于牵引重量过重和时间过长造成的。在我们的研究中，所有的手术都是由同一位有经验的外科医生进行的，我们在术前标记了重要神经和血管的表面投影。我们选择前中部或前外侧更安全的手术入路，而不是前入路，因为前入路可能会损伤股动脉和股神经。术中应考虑牵引重量和牵引时间，以防止会阴区损伤。随访时，我们没有发现手术患者发生严重的并发症。

术后康复训练对患者髋关节功能的恢复具有重要意义。Song等人在一项比较研究中得出结论，髓心减压手术的结果与术后非负重时间有关。因此，应根据患者临床症状的具体情况确定康复方案。

图3一名49岁患者术前、术后CT变化对比

综上所述，在长期随访的基础上，我们可以得出结论：多个小直径钻孔减压术联合髋关节镜治疗早期股骨头缺血性坏死比单纯钻孔减压术更有效。多个小直径钻孔减压联合关节镜治疗股骨头坏死有较好的止痛效果，改善了髋关节功能，有效地延缓了股骨头坏死的进程，延迟了全髋关节置换术的时间。

译者：髋关节外科中心骆聪聪

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