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原文题目：TheRoleofHighlySelectiveImplantRetentionintheInfectedHipArthroplasty

原文作者：MoatazEl-Husseiny,FaresS.Haddad.

原文出处：ClinOrthopRelatRes.Oct;(10):-.

假体周围感染往往会带来灾难性的结果，其发生率为0.22%-3%。目前对于髋关节假体周围感染的治疗一直存在争议，最常用的是分期翻修治疗。髋关节置换后，假体一旦出现感染或松动，则需要进行整体翻修。术中去除假体的时候，会导致骨质破坏甚至出现严重的并发症。所以在治疗假体感染或松动时，能否对固定良好的假体予以保留，目前还没有相关的研究报道。本研究对特定的患者采用保留部分固定良好的假体来治疗假体周围感染，并且取得良好的效果。

年1月-年12月，共纳入例髋关节置换术后发生感染的患者。其中18例（2.9%）患者采用保留假体的方法（保留股骨干或髋臼假体）进行治疗。采用该方法治疗的适应症是：股骨干/髋臼假体固定良好，影像学检查（X线和CT）确定没有发现明显的松动迹象；患者无慢性疾病，没有出现明显的窦道，关节穿刺液微生物培养为阳性。其中12例患者去除股骨头和髋臼假体，保留非骨水泥型股骨干假体。其余6例患者则保留髋臼假体，去除股骨干假体。术中操作主要包括：去除松动的假体，然后彻底清创，清除周围的滑膜组织，对保留的假体进行清洗刮除，大量的生理盐水冲洗伤口。直至伤口清洁后，再更换新的假体。术后所有患者均行静脉抗生素（≥5天）+口服抗生素（≥6周）治疗预防感染。术后所有患者均得到完整随访，最少5年，平均随访7.1年（范围，5-9.9年）。

翻修手术由高年资经验丰富的医生（FSH）进行。骨和假体的界面如果出现明显的间隙，则需要移除假体。如果假体固定良好，未出现松动、损坏，而且取出发生骨质破坏或可能出现其他的术后并发症，则考虑予以保留假体。

确定采用部分假体翻修的方案后。首先要进行彻底的清创并且移除松动的假体。对于髋臼假体，需要使用特殊的器械装置（ExplantAcetabularCupRemovalSystemZimmerLtd,Swindon,UK）移除。股骨干假体移除后，需要移除股骨近端假体时需要使用咬骨钳扩大大转子和股干之间的间隙，以便顺利取出假体。随后大量无菌生理盐水（6L）冲洗，并更换清洁的手术器械。

接下来置入新的关节假体，术中可以将4g万古霉素粉末加入到髋臼或者多孔非骨水泥型的髋臼杯处，也可以置入含有抗生素的载体，以清除可能残留的病原菌，防止感染复发。

术后所有患者均行静脉抗生素（≥5天）治疗以预防感染，期间严密监测炎症及其他血清学指标的变化，48h后拔除引流管。当患者的炎症指标呈下降趋势并且伤口愈合良好时，改用口服抗生素（≥6周）继续预防感染。如果炎症指标未下降，则继续使用静脉抗生素，并根据微生物培养结果和药敏试验加用抗生素其他类型抗生素，直至炎症指标将至正常。

3例患者分别于术后3,9,10月出现感染复发，随后行二期关节翻修手术。其余患者均愈合良好，未见感染复发。最终Harris评分平均为78分（范围，46-89分）。

假体周围感染对于骨科医生来说是髋关节置换术后最具挑战的并发症，会给患者带来灾难性的后果。二期关节翻修术治疗时间久并且术后并发症的发病率较高。而一期翻修术不仅可以降低术后的发病率，而且可以减轻社会和患者的医疗负担。

本研究对特定的患者采用一期翻修并保留部分假体的方法来治疗髋关节假体周围感染。本研究中的18例患者中有15例完全愈合，未出现感染的复发。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究没有设置试验对照组或空白对照组。但是对纳入的患者进行了严格的筛选（患者无免疫抑制性疾病，无明显的窦道形成，髋关节穿刺液微生物培养阳性，影像学评估部分假体固定良好）。而且由多学科协作共同讨论决定最佳的治疗方案。根据每个患者的根据个体差异和纳入的条件，最终选择采取的手术方案。本研究的另一个不足是样本量较小，尽管本治疗中心治疗了较多的假体周围感染患者，但是满足条件并且最终纳入的仅有18例，因此无法对感染的病原菌，感染的持续时间以及各部位感染的情况进行详细的分层研究。

由于本研究样本量较小，纳入研究患者需要满足的条件较高。因此研究的结果无法与其他的一期/二期髋关节感染翻修的研究作对比，并且也不能得出最终的结论，需要进行大样本多中心随机对照研究进行进一步验证。最近的一项系统评价发现，一期/二期髋关节感染翻修的感染发生率分别为：8.2%和7.9%。同时指出感染的而发生率与不同的人口水平特征相关。

部分一期关节翻修会导致股骨近端软组织的广泛剥离和损伤，可能会导致远期感染或出现骨髓炎。另外，如果清创不彻底则会导致感染组织残留，最终带来灾难性后果导致治疗失败。术中可以采用特殊的器械来移除假体，以对周围的骨质产生最小的损害。

本研究纳入的18例患者中，最终有3例感染复发。Ekpo等采用二期翻修保留部分假体的方法，随访2年以上，仅有2例（共19例）患者感染复发。Morley等对15例关节置换后发生感染的患者进行治疗时，保留固定良好的股骨干骨水泥型假体，平均随访6.8年，仅有1例感染复发需要进行翻修。Lee等进行类似的研究，平均随访4年，最终仅有2例患者（共17例）出现感染复发，需要进行二次翻修。

本研究对所有患者进行了髋关节功能Harris评分，平均为78分（范围，46-89分），平均的髋关节疼痛评分为36分（范围，10-44分）。而之前Ekpo的研究中平均髋关节功能Harris评分为68分范（范围，31-分）。

大多数髋关节假体周围感染的患者，采用分期翻修术治疗，会导致骨质破坏并进而影响患者功能。本研究的结果发现对于特定的患者人群（无免疫抑制疾病，无明显的窦道形成，髋关节穿刺液微生物培养阳性）采用保留部分假体+髋关节彻底清创的方法同样可以取得良好的效果。术中需要注意避免广泛剥离周围软组织，尽量保留骨质的完整性以降低术后的并发症。但是对于伴有慢性疾病（如糖尿病，类风湿性关节炎），关节穿刺液微生物培养阴性，术中所见或影像学检查（CT和X线）未发现假体明显松动的患者则不推荐采用该方法治疗。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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