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原文标题：Femoralheadreductionosteoplastyforfracturedislocation:Asurgicaltechnique

原文作者：CraigScottBartlettIII1，ChristopherErikBirch

原文出处：Injury.Aug;46(8):-94.

股骨头骨折在临床上较为少见，多属于高能量损伤，由于髋关节周围结构复杂、血供较差，预后不良。目前用于治疗股骨头骨折的方法包括早期或延期股骨头切除术、切开复位内固定、人工关节置换、关节融合术等等。但是还没有任何一种方法被确认具有明显优势。

对于股骨头骨折的治疗目标应包括以下三个方面：解剖复位股骨头、维持髋关节稳定性、去除关节内碎骨。目前对于股骨头骨块的切除还存在争议，但是对于年轻患者太早采用关节置换也会带来假体翻修、感染等风险，因此对于股骨头骨折，我们还是应该首先尝试进行内固定的方式来修复骨折。

美国的Bartlett医生在近期的Injury杂志上介绍了他们的股骨头成形手术的经验，5年随访期间患者的关节活动接近正常，X线片上仅有少许股骨头坏死但并未出现软骨塌陷。

手术方法

在镇静麻醉下急诊进行髋关节脱位的复位（图1和图2），同时评估髋关节的稳定性。为保留股骨内侧回旋支血管，采用后路Ganz方法进行转子间截骨，这样可以很好的显露股骨头完成髋关节脱位（图3）。在股骨头前侧皮质钻孔确认血供完整（图3中的箭头）。术中发现有2块较大的骨软骨碎片（1*2cm，1*4cm），还有一些小的软骨碎片，总体碎骨块大小接近2*3cm。

图1a左侧髋关节前后位X线片。股骨头PipkinIV型骨折，中央压缩，关节间隙增宽b侧位片显示股骨头后方半脱位，股骨头向后嵌插髋臼后盂唇

图2CT显示股骨头PipkinIV型骨折，股骨头和髋臼后盂唇崁插，髋臼后壁小骨块

图3术中照片显示股骨头前中区域严重压缩和软骨缺损，注意：箭头处的钻孔处有活动性出血

松解圆韧带后，将内侧骨块与外侧股骨头复位并维持，可以看到内侧骨块上还保留的有骨膜和关节囊（图6）。术中尽量保留骨块上的软组织附着以利于维持血供。将两个主要骨碎块复位后使股骨头成为复位的模板来对剩余的软骨块进行复位（图4），但是由于存在很多碎小的骨块无法重建，软骨的损伤区域占到股骨头中前方的15-20%，因此无法重建修复股骨头表面。

图4重建股骨头。将内侧骨块复位使股骨头作为临时模板来放置缺损的软骨骨块

采用摆锯在股骨头前表面未受损的软骨（大概15-20%）部位进行截骨，尽量减少骨质的破坏（图5）。截骨时采用一个楔形三角，保留足够多的外侧骨质。这样就保留了一块小的软骨区域（图5-6）以利于维持较好的股骨头外形。外侧截骨完成后对股骨头内侧骨块的修整。然后将股骨头骨块进行复位，这样就形成了一个接近解剖外形略呈卵圆形的股骨头（图6）。

图5在股骨头中央压缩区域进行股骨头复位成形术。在外侧骨块未损伤的前内侧区域还有一个小的矩形软骨损伤区域（小于1*2mm，箭头处），两条黑线提示需要截骨去除的部分。

图6术中前视图显示股骨头接近解剖复位，两个主要骨块也进行了固定，只是外形有些类似椭圆形。小箭头指示软骨缺损区域小于1*2mm。箭头指示内侧骨块上附着有完整的关节囊，可以为骨块提供一些血供

然后采用埋头技术置入3.5mm直径的螺钉进行骨块固定，复位髋关节，检查关节稳定性良好。切除髋臼后壁的小骨块。透视证实没有螺钉进入关节软骨并且股骨头和髋关节关系良好（图7）。采用两枚螺钉固定转子区截骨。

图7术中前后位片显示股骨头解剖复位关节关系良好

图8术后CT的层面显示股骨头接近解剖复位，髋关节关系良好。

患者资料：

40岁健康男性石匠，高处摔伤。X线及CT显示股骨头PipkinIV型骨折，中央压缩，关节间隙增宽b侧位片显示股骨头后方半脱位，股骨头向后嵌插髋臼后盂唇（图1、2）。受伤后第二天进行切开复位股骨头成形手术。术后显示股骨头接近解剖复位。

术后6个月时他出现了转子区域的轻微疼痛，偶尔腹股沟区域会有被抓住的感觉。他又恢复了工作，双侧髋关节获得对称，没有出现不稳定、捻发音、弹响等情况。髋关节的运动范围分别为前屈°、内旋15°（对侧25°）、外旋45°（和对侧相同）、后伸25°。外展肌力为5/5，行走时没有跛行现象。Harris髋关节评分为86，牛津髋关节评分为36、加州大学洛杉矶分校评分为89。术后5年的前后位X线片显示骨折愈合，关节关系良好，股骨头区域存在一些透亮的混合区提示存在部分硬化性缺血性坏死，但是并未出现骨质塌陷（图9）。

图9受伤后5年。前后位X线显示股骨头部分缺血性坏死，轻微的异位骨化（Brooker1型），关节轻微的退行性改变，关节关系正常。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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