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膝关节骨性关节病

1.概述

膝关节骨性关节病（kneeosteoarthritis，KOA）又称膝骨关节炎。是一类慢性退行性关节疾病。它表现以关节软骨退变、软骨下骨改变和骨赘形成为主，同时累及滑膜、关节囊等，引起以关节疼痛为主要症状的临床表现，部分患者同时伴有肿胀、活动和功能障碍，严重影响患者的生活质量。其病因尚不明确，目前考虑可能与年龄、性激素水平变化（50岁后女性发病率明显高于男性）、体重指数（BMI指数）过大、潮湿与阴暗的居住环境、关节常需要负重的工作（要久跪、蹲坐、举重等）、外伤等有关。发病机制包括：

（1）生物力学机制：如不良的下肢力线使某一局部关节负重过于集中，使关节软骨组织被破坏。

（2）分子生物学机制：如白细胞介素（Inter-Leukin，IL），特别是其中的IL-1B以及肿瘤坏死因子（TumorNecrosisFactor，TNF）等介导了关节软骨细胞基质的破坏。

（3）免疫反应机制：软骨组织成分暴露可发生自身免疫反应，造成了连续的恶性反应。

目前常用的保守治疗包括：下肢肌肉的运动训练，物理治疗（如：超声波、超短波、激光、红外线等），口服药物（如：非甾体类抗炎药、盐酸氨基葡萄糖、硫黄软骨素等），中药外敷熏洗，针灸针刀，关节腔药物注射（透明质酸钠、皮质类固醇激素等）。如果保守治疗效果不佳，可选择手术治疗，术式包括：关节镜下清理术、胫骨近端截骨术、人工全膝关节表面置换术等。另外随着医疗技术的发展，也涌现出关节腔内基因、富血小板血浆、干细胞注射等新兴技术，效果可期待。

2.肉毒毒素治疗

目前对于使用肉毒毒素治疗膝关节骨性关节病的研究也很热门。

Chen（）等进行膝关节腔内注射A型肉毒毒素的研究，应用Kellgren-Lawrence分级法进行骨关节疾病的病情分级，发现肉毒毒素对分级在3级和4级的、严重的膝关节骨性关节炎患者，减轻疼痛的效果显著。Bon（）等研究发现，难治性膝关节骨性关节炎病患者在关节腔内注射UA型肉毒毒素后，相比于注射皮质类固醇激素患者，能维持更长的止痛时效。鲍晓（）等比较了A型肉毒毒素组患者与玻璃质酸钠组患者的治疗效果，发现无论在膝关节疼痛、功能障碍还是僵硬程度方面，A型肉毒毒素组皆较另一组有显著的改善。

另外，人们发现一些与膝关节疼痛相关的症状也可通过肉毒素注射获得良好的疗效。比如注射在阔筋膜张肌上以解决因骼胫束综合征引起的髋股外侧挤压综合征（Joanna，）；注射在股外侧肌上以缓解髌股关节疼痛综合征（Chen，）；杨波等（）对白兔进行右后肢膝关节前交叉韧带横断术诱导关节纤维性粘连形成，观察到术后在膝关节腔内注射A型肉毒毒素组较注射生理盐水组，其成纤维细胞的计数明显下降，且屈曲挛缩角度也明显减小，从而认为A型肉毒毒素通过阻断白细胞介素1的激活而发挥其预防膝关节纤维性粘连的作用。

3.注射的引导定位方法及剂量

可以直接采用膝关节腔内注射（图9-8），也可采用超声引导下关节腔内注射或相关肌肉注射（图9-9、图9-10）。

图9-8膝关节腔直接注射

一般膝关节腔内注射剂量为U的A型肉毒毒素。肌肉注射A型肉毒毒素剂量50~U不等。

图9-9超声引导下关节腔内注射a

图9-10超声引导下关节腔内注射b

4.不良反应

除了肉毒毒素的一般不良反应外，有膝周肌肉注射后无力的报道。

1.概述

足底筋膜炎是足底的肌腱或者筋膜发生无菌性炎症所致（如图9-11）。在普通人群中的发病率约为10%，最常见的症状是脚跟的疼痛与不适，压痛点常在足底近足跟处，有时压痛较剧烈，且持续存在，导致该病发病的主要诱因有先天性足弓异常，肥胖，长时间走路（包括登山活动、旅行、逛商场等），双下肢不等长，足踝部筋膜弹性不足，腓肠肌挛缩等。

图9-11足底的解剖

足底筋膜是脚底足弓最主要的支撑，其主要功能为吸收在正常步态周期中着地期所产生的反作用力。因此，从生物力学的角度来说，任何可能导致足底筋膜不正常拉力的因素，皆可能导致筋膜对附着端的骨骼及其相连的组织产生牵拉及伤害。当过度运动或长时间站立时，由于脚趾的背伸及纵向足弓的拉伸作用，使足底筋膜的张力增高，长时间的张力负荷即可导致足底筋膜的急性或慢性损伤。例如：扁平足、空凹足、足跟肌腱过短等，皆可能改变正常步态的生物力学而导致足底筋膜的张力增加，也就产生了脚底刺痛。

2.诊断要点

足底筋膜炎的诊断主要依赖于病史和体格检查，其典型临床表现为“first-steppain”，晨起或休息后第1步疼痛最为明显，疼痛点主要集中在足底近足跟处和足跟处（如图9-12），疼痛常常呈针刺样痛，稍活动后疼痛可减轻，劳累后疼痛加重，主要是因为长时间休息后，足底筋膜不再负重，会处在较为缩短的状态，而当早晨下床踩地时，会对足底筋膜产生较大、较快的牵拉，进而引起疼痛，但在行走一段时间后，足底筋膜会变得较松，因而症状会缓解。但若过度行走，足底筋膜被牵拉的次数渐增，症状又会再现。足底筋膜炎的诊断主要根据临床表现及体格检查结果，体检时常发现在足底近足跟处压痛明确，亦有部分疼痛位于足跟处，B超、MRI检查常可发现异常增厚的筋膜，局部稍有肿胀、渗出，X线多无异常发现，少数患者可见足跟有骨赘增生。

图9-12足底筋膜炎的疼痛点

3.肉毒毒素治疗

A型肉毒毒素是一种人类大分子蛋白神经毒素，注射于肌肉组织中，对神经肌肉接头处能够可逆地抑制突触前膜对乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，即化学去神经作用，可以使注射部位的肌肉局部缺血状况得以缓解，同时也阻止乙酰胆碱的摄入，使进入脊髓的通路被阻断。Babcock等用A型肉毒毒素治疗足底筋膜炎引起的疼痛。27例足底筋膜炎患者，双足均有相似症状，在跟骨结节附近的痛觉敏感区注射40U，在足底中央和足跟之间的弓形区注射30U。结果3周和8周后的疼痛视觉模拟评分较对照组有明显改善。

4.肉毒毒素注射治疗方案

足底筋膜炎的治疗方法主要有传统物理治疗、药物治疗、体外冲击波治疗及手术治疗。药物治疗中临床应用较为广泛的为糖皮质激素局部封闭治疗，激素治疗对治疗急慢性足底筋膜炎取得了一定的疗效，但激素治疗的副作用大，长期使用将对韧带产生不可逆的损伤，目前，肉毒毒素阻滞治疗作为一种新的手段应用于足底筋膜炎，临床取得较好的治疗效果。

注射部位：疼痛点或扳机点注射。

注射剂量：注射时可选用2mL生理盐水稀释U肉毒毒素，每个点注射20-40U，总剂量控制在单个肢体U以内。

注射方法：常采用B超引导下注射，经验丰富及操作熟练者也可徒手定位注射，注射前仔细查体，根据临床表现及扳机点确定注射部位，做好标记后在B超的引导下逐一注射。

注意事项：①初学者建议在B超的引导下注射，进针过深不仅药液难以注射，而且可对韧带、筋膜造成新的创伤；②注意针刺的方向，尽量平刺或者斜向进针；③操作需遵照无菌技术规范进行；④注射前需回抽，勿将药液注射入血管中；⑤注意肉毒毒素注射引起的红肿、疼痛、红斑、肿胀和瘀血等，注射后即刻冷敷，可以明显地减少此类不良反应。肉毒毒素注射后还有可能导致特应性反应，包括头痛、感冒症状、恶心、皮疹、瘙痒、变态反应等，这些反应不多见，一般可以自行痊愈。

图9-13肉毒毒素注射点

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