治疗师简介：

张瑞

.7毕业于滨州医学院本科

.8就职于首都医科医院

患者概述

1、患者信息：

姓名：申xx性别：男年龄：46职业：煤矿工人

2、首次病程记录

患者于-7-14在煤矿工作时，突然遇到煤矿塌方，患者胸部以下全部掩埋，期间受到摩擦碰撞，在他人帮助下脱困。脱困后，当即感左小腿疼痛，活动受限，不能站立，逐渐肿胀。同时伴有右髋部及腰背部疼痛，活动略受限。7月25日行“左腓骨干骨折闭合复位弹性髓内针内固定术”。年11月29日来我院进行康复治疗。

3、诊断：左腓骨干骨折，右髋关节软组织损伤，腰背部软组织损伤

4、患者主诉：左小腿腓骨骨折，右髋关节疼痛。

首次康复评定

1、问诊

1.现阶段的主要问题是什么？

压腿或弯腰时右髋关节疼痛，长时间步行右侧髋关节疼痛且僵硬。

2.疼痛开始出现是在什么时候？

两个月前，先是左小腿负重时疼痛，之后左小腿疼痛减轻，右髋部出现疼痛，并呈进行性加重

3.疼痛能持续多久？

数分钟

4.症状能不能缓解？

能缓解

5.怎么缓解的？

卧位休息

6.用多久可以缓解？

10分钟

7.都做过什么治疗？

理疗

8.治疗效果怎么样？

改善不明显

2.疼痛评估

VAS疼痛量表分级：4-6分，中度疼痛，影响工作，不影响生活

3、运动功能检查

仰卧位

右侧肢体屈髖屈膝：屈曲90度以上时，右髋关节出现疼痛，加压后疼痛加重

右侧肢体屈髖伸膝：屈曲70度以上时，右髋关节出现疼痛，加压后疼痛加重

右侧肢体髋关节外展：外展30度以上时，右髋关节出现轻微疼痛，加压后疼痛加重

右侧肢体髋关节外旋：外旋30度以上时，右髋关节出现疼痛，加压后疼痛加重

俯卧位

右侧肢体伸髋屈膝：未出现疼痛右侧肢体伸髋伸膝：未出现疼痛

坐位

端坐十分钟出现疼痛，随着时间增加，疼痛感增加。

站立位

站立二十分钟出现疼痛，随着时间增加，疼痛感增加。

步行

步行二十分钟（或步行一千米）会引发右侧髋关节局部疼痛

首期治疗计划制定及治疗效果周反馈

治疗计划

周反馈

第一周

仰卧位下，行髋关节（各方向）牵伸三分钟

侧卧位下，行髋关节（各方向）牵伸三分钟

理疗（骨折愈合治疗仪、中频治疗仪）（上、下午各一次）

手法治疗后症状缓解，持续40分钟，过后症状仍然存在

第二周

仰卧位下，行髋关节（各方向）牵伸五分钟

侧卧位下，行髋关节（各方向）牵伸五分钟

理疗（骨折愈合治疗仪、中频治疗仪）（上、下午各一次）

手法治疗后症状缓解，持续60分钟，过后症状仍然存在

第三周

仰卧位下，行髋关节（各方向）牵伸七分钟

侧卧位下，行髋关节（各方向）牵伸七分钟

理疗（骨折愈合治疗仪、中频治疗仪）（上、下午各一次）

手法治疗后症状缓解，持续60分钟，过后症状仍然存在

第四周

仰卧位下，行髋关节（各方向）牵伸十分钟

侧卧位下，行髋关节（各方向）牵伸十分钟

理疗（骨折愈合治疗仪、中频治疗仪）（上、下午各一次）

手法治疗后症状缓解，持续60分钟，过后症状仍然存在

当执行以上治疗计划一月后，发现患者疼痛的程度与持续时间并没有减轻，与上级治疗进行讨论，怀疑有髋关节结构性病变，建议与临床医生进行病例讨论

与临床医生病情讨论

核磁结果进行讨论，发现患者右髋关节开始出现股骨头坏死现象。

临床医师与康复医师讨论给出建议：

1、临床：行“髓内减压术”治疗，右侧股骨头髓内减压，供给营养

2、康复：手术前尽量卧床休息，避免右髋关节负重，进行必要负重活动时，可拄双拐

3、术前期间按照原康复计划进行治疗

髓内减压术简介

髓芯减压术是治疗股骨头缺血性坏死的微创手术之一，在x线增强设备监视下，在股骨干上端大粗隆顶远侧2厘米处向股骨颈头方向钻入一枚克氏针，针尖止于离股骨头软骨下骨3-4毫米处，然后顺克氏针方向套入一枚环钻，钻透坏死股骨头内的硬化带，达到去除死骨、降低骨内压的目的，使疼痛减轻。钻孔和植骨在促进坏死股骨头再血管化的同时，也发挥着力学作用，去除了坏死骨又降低了骨内压，死骨的去除有利于股骨头的修复。经过减压，封闭的骨髓腔被打开，骨内压因缺血造成的高压随即缓解，刺激了毛细血管的再生及骨小梁的形成，骨内静脉回流改善，增加血供，股骨头再生的过程也开始，骨内循环得以重建，从而进步股骨头的强度。

术前影像及手术过程

患者与年2月21日，于首都医科医院行股骨头髓内减压术。

手术期间，作为患者的PT治疗师，经过临床医生同意，对手术过程作了现场跟踪

与临床二次病例讨论

临床方面：临床医生为我们详细介绍了整个手术过程的细节，讲解了术后核磁显示情况，同时给出了专科评估：拄拐入病房。右腹股沟韧带中点压痛（-），右髋可见长约4cm的手术疤痕，左腹股沟韧带中点压痛（-），右髋部叩痛（-），左髋部叩痛（-），右髋部“4”字试验（+），左髋部“4”字试验（-）。右髋部活动时疼痛明显，无明显摩擦音。右髋部活动度明显下降。前屈：R/L：°/°，后伸：R/L：0°/10°，外展：R/L：20°/60°，双下肢肌力下降，髋周肌力：R/L：4/4级，股四头肌R/L：4/4级，小腿三头肌R/L：4/4级，踝背屈肌R/L：4/4级，跖屈肌R/L：5/5级；下肢肢端血运好，足趾活动正常。

临床给出术后康复建议：

1.术后两个半月内严禁右下肢负重

2.避免手术部位产生应力

3.恢复期间进行康复训练，避免关节挛缩与肌肉萎缩

二期康复评定

体位

功能障碍

产生功能障碍原因

仰卧位

围度测量：

左右双侧无明显差异

关节活动度：

髋关节各方向关节活动度均有受限：

屈曲：度伸展：0度

外展：20度内收：10度

内旋：20度外旋：15度

膝关节屈伸活动受限：

屈曲：90度伸展：0度

肌力：

髋周肌力均有下降：各部分肌力均为4级

膝周肌力均有下降：各部分肌力均为4肌

踝周肌力正常

髋关节屈曲以及膝关节活动受限是由于手术伤口牵拉引起疼痛感所致

髋关节其余关节活动度受限是由于感到关节内部引起疼痛所致

肌力下降可能与长时间活动量减少有关（不排除疼痛影响）

坐位

不能长时间保持

长时间保持作为会引起髋部疼痛

站位

双下肢负重不能，可健侧腿负重

术后急性期右下肢不能负重

步行

不能

术后急性期右下肢不能负重

康复训练计划第二期

康复目标

预防关节挛缩及髋周肌肉萎缩

训练计划

关节活动度训练

髋关节各方向被动关节活动度训练

（包括髋关节屈曲、伸展、外展、内收、内旋、外旋）

髋关节被动牵伸

膝关节屈曲、伸展主动运动

踝关节各方向主动关节活动度训练

（包括背屈、跖屈、内翻、外翻）

肌力训练

卧位下（采用辅助器械）：

髋关节等长肌力训练：

屈髖伸膝10个／组*2组

屈髖屈膝10个／组*2组

伸髋伸膝10个／组*2组

髋关节外展10个／组*2组

髋关节内收10个／组*2组

坐位下：

膝关节屈曲抗阻训练：10个／组*2组

膝关节伸展抗阻训练：10个／组*2组

踝关节背屈抗阻训练：10个／组*2组

踝关节跖屈抗阻训练：10个／组*2组

站位下（左下肢单腿负重，右下肢悬空）：

屈髖伸膝10个／组*2组

伸髋伸膝10个／组*2组

髋关节外展10个／组*2组

站立位屈膝10个／组*2组

理疗

1.骨折愈合磁疗仪

2.红光治疗仪

三期康复评定

执行以上训练计划两个月后，患者髋周关节活动度均仍有受限，但比之前有所改善，肌肉略有萎缩，不明显.

第三次为患者进行康复功能评定：

体位

功能障碍

仰卧位

围度测量：右侧肌肉略有萎缩

关节活动度：

髋关节各方向关节活动：

屈曲：伸展：15

外展：45内收：15

外旋：25内旋：25

膝关节关节活动度正常踝关节活动度正常

肌力：

髋周肌力均为4级

膝周肌力均为4级

踝周肌力正常

坐位

不可长时间坐立（术后恢复期）

站位

患侧可负重75%（恢复期）

步行

现可拄双拐步行（恢复期）

三维步态分析

利用三维步态分析仪，对患者下肢负重过程中各关节负重百分比以及各关节在各方向上的受力情况进行观察分析，以指导康复训练。

康复治疗计划第三期

通过康复功能评定（临床医生建议负重75%以内）

制定出现康复治疗计划：

训练计划

关节活动度

髋关节各方向（外展，内收，屈曲，伸展，内旋，外旋）主动关节活动度训练髋关节被动牵伸

肌力

髋关节各方向抗阻训练（徒手）：

仰卧位屈髋伸膝：10个/组*2组

仰卧位屈髋屈膝：10个/组*2组

仰卧位髋内收：10个/组*2组

侧卧位髋外展：10个/组*2组

俯卧位伸髋伸膝：10个/组*2组

俯卧位伸髋屈膝：10个/组*2组

膝关节等速抗阻训练（屈曲，伸展）

踝关节等速抗阻训练（屈曲，伸展）

步行训练

利用步态分析仪，进行负重训练和重心转移训练，纠正异常姿势利用步态分析仪的安全装置，进行减重步行训练及水下减压步行训练

理疗

红光骨折愈合蜡疗

治疗师心语

1、作为一名治疗师，要用脑去思考，用心去观察患者每一天的变化，从细微处发现容易被忽视的大的问题。

2、从宏观考虑微观，从整体考虑局部，每一个单关节或局部的功能障碍极有可能会引发相邻关节乃至全身的继发性问题（正如本案例，左侧腓骨骨折后，因长期右侧负重，让原本简单的右侧髋关节软组织损伤演变成了股骨头坏死），这就要求治疗师在治疗过程中，一定要从整体出发，防患于未然。

3、只要用心，一切皆有可能。

赞赏

长按







































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