王岩,任鹏,柴伟

1.病例简介

患者女,60岁,因“左髋关节疼痛伴跛行17年,加重半年”入院,入院查体:左下肢跛行步态,左下肢较对侧短缩62.5px,左下肢各肌群肌肉轻度萎缩,左髋关节活动明显受限,左髋关节“4”字试验阳性,髋关节屈曲挛缩试验(Thomas征)阳性,单足站立试验(Trendelenburg征)弱阳性。辅助检查:X线片示左侧髋关节发育不良、左股骨头半脱位,右髋关节发育不良,右髋关节骨关节炎,诊断:左侧髋关节发育不良并髋关节骨性关节炎(CROWEⅢ型)、右侧髋关节发育不良并髋关节骨性关节炎(CROWEⅠ型)(图1)。

图1术前正位X线片

入院后完善检查及各项术前准备,行左侧人工全髋关节置换术,手术顺利,围术期使用抗生素预防感染,使用抗凝药物预防深静脉血栓形成,术后康复锻炼,术后7天患者出院(图2)。

图2术后正位X线片

2.讨论

发育性髋关节发育不良(DDH)是导致成人期髋关节骨性关节炎的重要原因之一,成人期DDH根据Hartofilakidis分型可分为发育不良型、低脱位型、高脱位型。CROWE分型根据X线片测量股骨头移位距离与股骨头及骨盆高度的比例将其分为四型:Ⅰ型:股骨头移位占股骨头高度不到50%,或骨盆高度不到10%;Ⅱ型:股骨头移位占股骨头高度的50%~75%,或骨盆高度的10%~15%;Ⅲ型:股骨头移位占股骨头高度的75%~%,或骨盆高度的15%~20%;Ⅳ型:股骨头移位超过股骨头高度的%,或骨盆高度的20%。

Hartofilakidis低脱位型对应于CROWE分型Ⅱ型及Ⅲ型,患者出现症状较发育不良型要早,中年时即可出现严重疼痛、跛行及功能障碍。其病理特征为股骨头半脱位于真臼上方,假臼与真臼部分重叠相连,真臼外上方作为假臼下方的一部分出现骨质磨损缺失,真臼发育不全,除有髋臼外上壁的缺损外还有前壁的缺损和髋臼变浅。同时会伴有髋臼的前倾增大。股骨侧股骨颈干角增大、前倾角增大、股骨髓腔狭窄,左右径小于前后径。关节囊增厚、拉长、异位、粘连,髂腰肌、收肌、股直肌、腘绳肌挛缩,外旋肌群发育不良,外展肌横向走行,功能不良,股神经向外上移位,坐骨神经短缩移位。X线检查可发现股骨头半脱位于真臼上方,假臼与真臼部分重叠相连,真臼变浅,外上壁骨缺损,假臼及股骨头硬化、囊变、骨赘形成,沈通线不连续。

当患者存在严重疼痛、跛行、功能障碍时,就需要进行人工全髋关节置换术。术前需要对患者局部髋关节状况、下肢长度以及全身状况进行评估。在X线片上评估股骨头脱位的程度、真臼及假臼的发育情况,真臼骨缺损的程度、股骨髓腔的大小、颈干角,测量下肢长度、偏距,如果骨盆正位平片上显示小转子明显凸出并且颈干角增大,常意味着股骨颈前倾增大,必要时使用CT进一步检查,以进一步判断真臼及假臼的骨量,各壁的骨量及骨缺损程度,对全股骨进行扫描可以进一步判断股骨的前倾角大小,帮助选择假体及指导手术。

髋臼侧的处理:对于CROWEⅡ型及Ⅲ型髋关节发育不良,髋臼侧的处理是整个手术的难点,有多种处理方式可供选择

①髋臼置于真臼部位,此时通常需要较小号臼杯,并且髋臼外上方覆盖不良,如果在髋臼假体的覆盖超过70%,并且髋臼前后壁夹持牢固,再附加螺钉固定即可达到满意的初始稳定,如果髋臼假体覆盖小于70%,则需要在真臼外上方进行结构性植骨,以增加覆盖并提供稳定性。另外还可以通过髋臼内移截骨或将骨盆内壁皮质磨透,从而使臼杯内移,增加臼杯覆盖。

②髋臼置于假臼部位,使得髋关节旋转中心轻度上移,此时可使用较大号臼杯,从而可以选择使用陶瓷内衬及更大直径的股骨头,使用本方法最重要的一点是要在旋转中心适当上移的情况下避免外移,术中磨锉髋臼时一定要充分加深,通常以底部锉至骨盆内壁皮质为标准,如果股骨侧选择普通非骨水泥型假体,则在处理髋臼前要对股骨前倾角进行判断,以决定髋臼磨锉的前倾角,此时可以通过调整髋臼的前倾角来达到满意的联合前倾角35~45度。对髋臼磨锉时一定要注意前后壁的骨量,以避免过度磨锉。

股骨侧处理的注意事项:DDH患者股骨常存在前倾角异常增大、股骨髓腔狭窄,对于前倾角轻度增加的患者,可以使用普通非骨水泥型股骨假体,而对于部分CROWEⅢ型患者,股骨近端常严重发育异常,前倾角明显增大可达50~60度以上,此时可以使用S-ROM组配式股骨柄,不仅可以在股骨假体近端及远端与髓腔匹配,更重要的是能够自由调整股骨假体前倾角的大小。股骨柄的型号选择通常较小,术前需进行模板测量,并准备好足够多的股骨柄型号供术中选择。

摩擦界面的选择:CROWEⅡ型及Ⅲ型髋关节发育不良患者大多数都较年轻,陶瓷对陶瓷界面为最优选择,磨损率低、磨损颗粒也为钝性,从而避免聚乙烯颗粒产生的颗粒病以及假体松动失败,另外目前有多种改善磨损性能的聚乙烯材料,如高交联聚乙烯、抗氧化掺入维生素E的聚乙烯等。

肢体长度的恢复:Hartofilakidis低脱位型DDH患者通常存在患肢短缩,恢复其肢体长度不仅恢复其外观,更重要的是可以增加外展肌效率,减少跛行。在单侧髋关节发育不良半脱位而另一侧髋关节正常时,如果恢复了正常的髋关节旋转中心,则可以测量对侧髋关节X线片上股骨头旋转中心与大转子尖的相对水平距离,使患侧股骨头中心与大转子尖的水平距离与之相等,作为患侧肢体长度恢复的标准,而对于髋关节旋转中心轻度上移的患者,则需再加上旋转中心上移的距离作为肢体长度恢复的标准。并需配合双侧膝踝标志的比对、稳定性试验综合考虑。对于双髋病变一期行双侧人工全髋关节置换术的患者,后行手术的侧别需要与前一侧手术时的情况进行对比。

软组织松解与复位:获得满意的肢体长度后,通常需要在软组织松解的情况下才能复位,在术中操作时可将增厚的关节囊、盂唇、骨赘切除,髂腰肌肌腱自小转子上剥离,松解髂胫束、必要时松解股直肌肌腱,常能将患肢牵引下拉复位。

软组织稳定性:试模复位后进行软组织紧张度试验,如SHUCK试验:术侧肢体伸直并由助手轴向牵引,判断试模股骨头在臼杯中的移位,移位在12.5px左右为合适。稳定试验:试模复位后,在屈、伸、内外旋等各角度活动髋关节,判断髋关节的稳定性,有无前后脱位。

3.专家点评

本例患者病史明确,左侧髋关节疼痛并明显功能障碍,X线片显示左侧髋关节发育不良,股骨头半脱位,假臼与真臼部分重叠相连,右侧髋臼sharp角增大,股骨头覆盖尚可,髋臼软骨下骨硬化,髋臼周缘骨赘形成,诊断左侧髋关节发育不良并髋关节骨性关节炎(CROWEⅢ型)、右侧髋关节发育不良并髋关节骨性关节炎(CROWEⅠ型)明确,存在左侧人工全髋关节置换术指征。术后X线片,可以看到左侧髋臼旋转中心轻度上移,但无明显外移。髋臼杯外上缘部分无宿主骨覆盖,下肢长度、股骨偏距得到了重建,髋臼及股骨假体位置、角度满意,与周围骨质压配良好。

发育性髋关节发育不良因其特殊的病理过程、异常的解剖形态,一直是人工髋关节置换术的难点。而CROWEⅡ型及Ⅲ型DDH手术的难点在于髋臼侧的重建,在真臼位置重建在力学上有以下优点:

1、恢复外展肌正常方向、张力;

2、真臼位置旋转中心较偏内,体重力臂减小,从而增大外展肌效率;

3、作用于髋关节部位的合力减小,减少关节面磨损,当在真臼位置进行重建安放髋臼假体时,真臼发育不良、骨量少、并且外上方骨缺损的处理通常比较棘手,各方学者们使用了很多方法来增加髋臼杯覆盖及稳定性,包括臼杯外上方结构性植骨,髋臼内移截骨或中心化技术等,结构性植骨的缺点为再血管化过程缓慢而不确定,有时可出现植骨吸收情况。髋臼内移截骨或中心化技术进一步减少了体重力臂,从而更加符合力学原则。

髋臼旋转中心上移在以前的研究中发现其髋臼假体失败率较高,但是目前研究看来只要保证髋臼中心不外移,轻度的上移对在力学上及假体的长期在位率上是没有影响的,并且手术操作较简单,可以放置较大号的臼杯,从而使用陶瓷对陶瓷界面及更大的股骨头。臼杯覆盖达70%即可达到牢固的压配固定,最好使用螺钉进行辅助固定,以充分稳定,保证后期的骨长入。不能为了追求髋臼假体的骨质覆盖而加大髋臼外展角。股骨的前倾角常有增大,在使用普通非骨水泥型股骨假体时,需要对髋臼的前倾角进行适当调整,以保证合适的联合前倾角,避免髋关节前方不稳定。

必要时使用S-rom组配式假体,能够在保证股骨假体远近端匹配的情况下自由调整假体前倾角,减少因假体方向不良导致的术后关节不稳及关节脱位。患者在手术过程中常进行软组织松解,增生关节囊组织的切除,手术中应严密止血,减少术中出血过多,术后通畅引流,避免形成关节周围血肿,此类患者常较年轻,活动水平高,术后要对患者进行教育,避免易导致人工关节脱位的危险动作。

专家点评

点评专家介绍:

王岩,医院教授,博士生导师,主任医师,中国医师协会骨科医师分会会长。专科方向主要以人工关节置换、颈椎病、腰腿痛及脊柱畸形矫形的治疗为重点,积累了大量临床经验并有系列自主创新。

摘自:中国临床医师杂志(.10)

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长按







































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