这是一例典型的新发白塞病患者的诊疗经过，医院的Unizony博士等人发表于近期的NEJM医院病例报告专刊。

病史汇报：

患者既往体健，入院18天前开始出现鼻塞。16天前曾因髋股撞击综合征及右髋关节盂唇撕裂而行修补术，后曾应用萘普生止痛。约8天前患者出现咽炎、吞咽痛、发热、寒战等症状，门诊发现扁桃体红肿，并有隐窝脓肿和前颈部淋巴结肿大。医生处方阿莫西林，但患者发热反复，出现口腔溃疡、吞咽痛，查嗜异性抗体阴性、肝肾功能均正常，医院。

患者入院时T38.8°C，Bp/82mmHg，R次/分，P22次/分。呼吸空气时血氧饱和度为97%。患者诉疼痛、吞咽痛，疼痛评分可达8分（不能忍受的剧痛为10分）。查体见咽红，扁桃体红肿、有隐窝脓肿和斑片状渗出。双侧颈前淋巴结肿大，下唇有脓疱。面部、四肢及躯干部均可见伴周围发红的脓疱，皮损最大的约一角硬币大小（直径约18mm）。余体格检查未见异常。

急查咽拭子链球菌阴性，嗜异性抗体阴性，肝肾功能正常，血培养阴性。予阿莫西林-克拉维酸钾、氢吗啡酮、利多卡因凝胶、对乙酰氨基酚、布洛芬及吗啡治疗。当天患者体温达39.0°C。感染科会诊医生发现患者有严重的渗出性咽炎和分布于上下唇、前硬腭近牙龈处的溃疡，面部和背部、右大腿可见脓疱疹。因家属要求，患者医院。

患者入院时诉发热、头痛、鼻塞、双下肢肌肉疼痛、胫前结节和肛周瘙痒，发病来体重下降3.5kg。患者有“痤疮”病史，生殖器溃疡病史，吞咽痛。15个月和4个月前曾各有一次咯血，食道胃小肠内窥镜提示下食管环、食道溃疡及可能存在嗜酸性粒细胞食管炎。患者幼年时曾感染水痘，并有衣原体感染病史。

患者是美国人，欧洲血统；几个月前去过夏威夷。与室友同住，养了两条狗，其同事最近有上呼吸道感染病史。患者饮酒，抽大麻；过去一年中有多位性伴侣，性生活活跃。患者的父亲有高血压和溃疡性结肠炎病史，患者母亲有憩室炎病史。

入院查体：T37.1°C，Bp/87mmHg，P72次/分，R16次/分。空气条件氧饱97%。嘴唇和硬腭有红色溃疡，扁桃体红肿有渗出。下颌下、颈部及腹股沟淋巴结肿大。背部、大腿及臀部有散在的淡红色丘疹和斑块。双侧胫前有红斑结节，质软无波动。龟头左侧有一枚溃疡（直径2-3mm），左侧肛周和阴囊也有溃疡（直径1cm）。手掌和足心无皮损。余查体正常范围。

血糖、血钙、血磷、血镁、总蛋白、白蛋白、球蛋白、乳酸酶、肌酶、肝肾功能正常范围，尿常规、胸片正常范围，心电图示正常窦性心律及非特异性的T波异常。

病例分析：

口腔和生殖器溃疡的鉴别诊断范围很广，主要需考虑感染性和非感染性疾病。但患者有发热、肌痛、多种皮损等临床表现。当这些表现单独出现时并无特异性，但综合起来可以缩小鉴别诊断的范围。患者近期的手术史和用药史、无保护的性交史、炎性肠病家族史均可提供诊断线索。可能纳入诊断考虑的疾病有：性传播疾病、原发性皮肤疾病、自身免疫和炎症性疾病。

1性传播疾病

梅毒小的无痛性溃疡（下疳）常位于生殖器部位，6周内消退。下疳常会被忽视，直至二期更多的皮肤和系统性损害发生。二期梅毒的多种临床表现在这例患者都有出现，如发热、皮疹、肌痛、淋巴结肿大和咽炎等，但其皮疹表现与此例患者不符。因此二期梅毒的诊断可能不大。

单纯性疱疹、淋病、腹股沟肉芽肿、性病淋巴肉芽肿、艾滋病急性期也需考虑。单纯性疱疹可出现口腔生殖器皮损，但患者的脓疱疹表现与之不符。淋病患者可出现发热、咽炎、皮下结节和脓疱疹，但无粘膜溃疡，而且此例患者也无尿道炎。

腹股沟肉芽肿和性病淋巴肉芽肿均有生殖器皮损，性病淋巴肉芽肿还可出现口腔溃疡，但结节红斑和系统性损害不是这两个疾病的临床特点。患者的皮损不像HIV急性感染期的斑丘疹，结合患者单核细胞增多症样的临床症状及病史，HIV感染的诊断也不成立。

2其他原发性皮肤病

多形性红斑、扁平苔藓、中毒性表皮坏死松解症均为T淋巴细胞介导的病因不轻的皮肤疾病，可累及外阴和口腔粘膜皮损，并可能近期有NSAIDs或抗生素用药史。此例患者的临床表现均与上述相符。

多形性红斑常表现为靶形皮肤损害，却很少发生粘膜受损。扁平苔藓可影响颊粘膜，出现周围有放射状白色细纹的韦克汉氏纹，有时还出现皮肤溃疡和脱屑。但扁平苔藓常见屈肌面伴有瘙痒的紫色不规则皮损，男性患者代表性的生殖器皮损为龟头处的紫色丘疹，这与患者的生殖器溃疡表现不符。

中毒性表皮坏死松解症的急性、爆发发作常在新应用某种药物8周内，前驱期流感症状后，伴疼痛的麻疹样皮疹快速进展为类似于烧烫伤的普遍表皮坏死和皮下水疱，尼氏征阳性。其诊断常依靠临床表现，病理有助于不典型病例的诊断。

3克罗恩病

克罗恩病是一种全胃肠道受累的病因不明的自身免疫性肉芽肿性炎症。超过25%的患者有一级亲属克罗恩病或溃疡性结肠炎病史。有5%到15%的患者有反复发生的口腔溃疡，超过40%的患者在病程中会发生肠外表现，包括关节炎、葡萄膜炎和结节红斑、坏疽性脓皮病等皮肤表现。有时还会在腹股沟、外阴、阴囊周围出现裂缝样的皮损、冠状沟的溃疡皮损。

克罗恩病诊断依赖病理活检。此例患者的某些临床表现虽与克罗恩病相似，但其皮肤脓疱疹和缺乏胃肠道症状可供排除诊断。

4白塞病

白塞病是一种以反复发作的口腔和外生殖器溃疡、皮疹、眼炎、血管炎为临床特点的风湿病。远东、中东及地中海周围国家的发病率最高。此病常侵犯青壮年，最常发生在20-30岁之间。

口部皮损从最常见的口腔溃疡到累及唇、颊、牙龈、舌、上颚、口底、咽、扁桃体等。与一般的口疮性溃疡相比，白塞病的口腔溃疡常为多发、较大、难以愈合及不留疤痕的。大约有80%的患者可发生较深的生殖器溃疡，男性多发生在阴茎和阴囊，有时也会发生在腹股沟和会阴区，可能遗留瘢痕。白塞病的皮损多样，包括脓疱疹、痤疮样皮疹及结节红斑。

大约一半的患者皮肤创伤后48小时会发生无菌性的脓疱疹（针刺征），在远东或者中东患者中更为常见，对白塞病的诊断有特异性。白塞病患者的关节痛及少关节炎也很常见。约50%的白塞病患者有非肉芽肿型葡萄膜炎或/和视网膜血管炎，但此例患者无眼部受累。

白塞病少见病例可累及中枢神经系统、出现食管胃肠道炎症致黏膜糜烂、心脏损害（心包炎或心肌炎）、附睾炎以及累及不同大小血管的血管炎，易出现动静脉血栓形成。

白塞病诊断主要基于临床表现，但皮肤黏膜活检有利于诊断。结合患者病史和临床表现，白塞病诊断的可能性最大，建议皮损或者口腔溃疡活检进一步明确。

初步诊疗措施：

患者入院第二天请风湿科会诊，有新发双膝关节疼痛和关节炎。基于此，白塞病为第一候选疾病。此外需把可能的感染性疾病和自身免疫性/炎性疾病纳入诊断考虑。患者有口腔溃疡、关节炎，但生殖器溃疡和脓疱疹排除了系统性红斑狼疮。考虑到单纯性疱疹病毒感染可能，予患者经验性应用阿昔洛韦，同时行口腔溃疡和皮肤损害活检。

病理诊断：

下唇粘膜活检样本提示溃疡形成及炎性浸润，高倍镜下可见小血管炎。大腿皮肤活检可见急性毛囊炎（图1A），背景有粒细胞、组织细胞和淋巴细胞。毛囊周可见核破碎及小血管炎（图1B）。

白塞病的镜下特点并不确定，早期可见中性粒细胞浸润的小溃疡。约50%患者可出现淋巴细胞性血管炎或白细胞破碎性血管炎（正如本例患者所见），可以作为此病的特征性病理表现。病理诊断有助于确定此例患者的白塞病诊断。

治疗和随访：

除口腔、生殖器溃疡、眼炎、皮损外，白塞病也可以累及中枢神经系统、发生胃肠道溃疡。这种疾病同时有自身免疫性和自身炎性疾病的特点。患者的病理标本同时见到粒细胞和淋巴细胞，但活化的中性粒细胞占据了主导地位，并导致患者的炎症表现。因此，治疗需兼顾自身免疫性疾病和自身炎性疾病，并根据受累器官进行选择。

秋水仙碱是最常用的控制临床表现的药物，治疗关节炎和皮损有效。局部皮肤和生殖器皮损可应用局部糖皮质激素治疗；更严重的皮损可选用硫唑嘌呤、沙利度胺、肿瘤坏死因子抑制剂，需注意沙利度胺的毒副作用。

患者应用秋水仙碱治疗皮损和关节炎，并应用强的松治疗吞咽痛。一天之内，患者的进食状况就有所改善，口腔溃疡和皮疹也有所恢复。全身糖皮质激素的应用在白塞病很常见，对结节红斑的控制更为有效。

25%-75%的白塞病患者可能出现眼炎，如葡萄膜炎、视网膜血管炎或视神经炎等；其中超过25%的患者可能发展至视力减退，甚至失明。在一项大型国际研究中发现，全葡萄膜炎是预后不佳的因素，而在男性更为高发。在此例患者，眼科会诊确定排除了眼部受累。

之后患者转给较近的风湿病医师门诊随诊；应用秋水仙碱和小剂量激素治疗，据称病情稳定。建议患者持续应用秋水仙碱，因其不良反应较小，并有助控制症状。

有一项始于11年前纳入白塞病患者的临床研究显示，在25岁以上发病的患者中，持续应用秋水仙碱可减少其他免疫抑制剂的副作用；但更为年轻的患者中未见到此作用，可能因为这个年龄段患者病情更重、应用秋水仙碱更少。但秋水仙碱的远期预防作用仍未知。