简要病史患者周某某，女，66岁，因“双下肢交替性疼痛无力2年。”入院。患者2年多前从三轮车上跌下后腰髋部疼痛未予特殊重视，卧床休息后好转。两月后无明显诱因感右下肢大腿根部疼痛，行走时疼痛加重，不久后出现左下肢疼痛，行走时疼痛加重伴双下肢无力，需借助双拐方能行走。医院治疗，效果不佳，且双下肢疼痛及无力有加重趋势，左下肢为甚。难以行走。为进一步诊疗入住我科。查体脊柱生理曲度存在，左下肢较右下肢短缩约2CM，入院时患者需借助双拐方能行走，且左下肢抬起困难，拄拐仍步态蹒跚不稳，痛苦不堪。卧床时不能翻身，左下肢不能抬离床面。左髋ROM屈伸（启动屈髋困难，稍辅助脚后跟可缓慢抬高，屈膝可缓慢屈髋、直腿抬高困难）；被动屈伸髋关节出现被动伸髋疼痛加重。内收外展正常；左侧髂腰肌肌力0级，股四头肌肌力2/5；胫骨前肌肌力5/5，拇长伸及其他下肢各关节屈肌肌力正常。右侧股四头肌肌力3+。腰椎棘突旁软组织、股直肌近端压痛（++）。腰椎椎旁有深压痛，无下肢放射痛，下肢浅感觉正常。左侧膝腱反射未引出，右侧膝腱反射正常。辅助检查骨盆X片（-03-20）左侧耻骨陈旧性骨折。腰椎MRI（-05-16）腰5椎体压缩性骨折，压脂象增高。骨盆MRI（-06-16）双侧股骨头形态良好，信号均匀无异常，骨质边缘光整，左股骨头下皮质内小囊肿高信号影，双侧髋关节少量积液。肿瘤学指标全套（女）：未见明显异常。骨骼ECT（-05-19）第4、5腰椎，双侧髋臼及耻骨局部代谢活跃。血沉（-05-16）：42.0mm/H腰椎MRI骨骼ECT腰大肌对比诊断与治疗

鉴别诊断：排除急性骨折损伤、股骨头坏死、恶性肿瘤等疾病。

诊断性治疗：腰大肌（脊柱旁外侧入路）髂腰肌止点（股骨小转子扶着点）给予0.5%利多+得保松1毫升注射，患者即可站立，行走数步。

结合患者2年来长期卧床，我科诊断患者为陈旧性耻骨骨折，慢性软组织损伤，以髂腰肌和股四头肌为主。明确病因后下一步就是为患者制定合适的治疗方案。

荣雪芹科主任荣雪芹科主任运用自己在康复手法上的特长积极指导康复治疗师高鑫医师对患者进行系统的康复训练，强化髂腰肌和股四头肌肌力，同时调整患者呼吸模式，加强腹式呼吸。李新巧副主任医师李新巧副主任医师利用中医“筋伤骨必动，骨动筋必伤”及“骨痹”理论，通过肌筋膜疼痛触发点针刺疗法、软组织拨针松解疗法并联合骨减压等技术，松解紧张挛缩肌群，降低骨内压治疗前后对比康复治疗措施讨论

该患者在近2年的时间医院，在诊断上多拘泥于“腰椎间盘突出症、左侧耻骨陈旧骨折、髋关节积液”，治疗上单纯予以甘露醇脱水、骶管注射等治疗，忽略了康复训练、骨减压、肌筋膜触发点理论支持。虽然该患者目前在明确病因、诊断依据还存在不严谨，但是患者目前疗效是肯定的，长期疗效正在追踪观察。

1、髂腰肌解剖与功能

髂腰肌由腰大肌和髂肌组成。

腰大肌位于脊柱腰部两侧，起于第十二胸椎体、上四腰椎体和椎间盘侧面、全部腰椎的横突，前延到交感干，向下经过腹腔后壁后面到达腹股沟深面，与髂肌内侧部融合，通过髂骨前缘，髋关节的前内侧，然后向后下方斜行，止于股骨小转子。腰大肌是髋肌中唯一转移到躯干的肌肉，是主要的姿势肌，与髂肌结合为髂腰肌后，其功能为屈髋和旋外。腰大肌损害可引起背下部、腹部、腹股沟和大腿上部的疼痛，并涉及内脏，与内脏引起的疼痛混淆，影响临床诊断。

髂肌位于髂窝内，为扇形阔肌，起自髂窝，向下至腹股沟韧带深面与腰大肌结合为髂腰肌，止于小转子前表面和髋关节囊，其功能为屈髋和旋外。髂腰肌被髂腰筋膜复盖，在腰大肌后部、髂耻部形成腰大肌筋膜间隙、髂耻滑囊等，在运动医学中具有治疗意义。髂腰肌损害时所涉及和需要检查的其他肌肉有腹直肌、腹内外斜肌、膈、内收肌、腰方肌、腰竖脊肌、臀大肌等。

2、髂腰肌与下交叉体征

提到髂腰肌，大家一定会想到的是一种姿势——“挺腹屈髋臀下垂”的“下交叉”的体态，该体态的主要原因就是长期久坐，因髋关节长时间屈曲导致髂腰肌处于紧张短缩状态，而臀肌又因长时间在坐位基本处于闲置松弛无力状态。如果又因肥胖或怀孕导致腹部过大或因长期穿高跟鞋腹部过度前挺发生中心前移导致腹部肌肉处于被拉长松弛无力的状态，竖脊肌等背部肌群为维持身体重心势必通过横束在竖脊肌上的腹横肌将腹部往后拉，前凸的腹部则反作用于竖脊肌导致竖脊肌过度紧张。

同时当神经对一块肌肉的控制增强，就会自然抑制这块肌肉的拮抗肌的控制。比如，在下交叉综合症中髂腰肌的募集增强并缩短，那麽就会减少对於拮抗肌（臀大肌）的控制。腹肌被拉长，控制变弱，那麽神经对於它的拮抗肌（竖棘肌）控制则增强。人体因髂腰肌和竖脊肌短缩紧张，臀大肌和腹部肌群松弛无力，出现一种特殊的病态姿势，即挺腹、屈髋、臀下垂—下交叉体态。

3、髂腰肌手法松解

髂腰肌收缩-放松肌肉力量训练

目的：降低髂腰肌高肌张力

髂腰肌交互抑制训练

髂腰肌长度评估及等长收缩后放松

治疗腰大肌手法位置

双拇指技术松解髂肌

松解髂骨外侧部腹部软组织

用指尖松解髂腰肌扭转

跪立髂腰肌伸展

右膝着地跪立，左脚在前，左膝屈曲90度，左足平方，位于左膝稍前方，屈髋并保持身体稳定，髋部稍向前，骨盆向后倾斜，将手置于髋或左膝，感到肌肉处于中等收缩即可。坚持片刻，换对侧腿，重复上述动作。

4、银质针松解髂腰肌

早期髂腰肌损害应以手法治疗为主，只有手法疗效难以持久或中晚期病程时，可选择银质针治疗。极少数严重肌挛缩病例可选择手术治疗。

腰大肌针刺：病人俯卧位、腹部垫枕、抬高腰部，对患侧腰1-4横突定位划线，消毒皮麻后，逐一针刺横突，每一横突第一针选在棘突旁开3.5―4.5cm处，针尖到达横突后，再沿横突上缘、下缘探刺，最后紧贴横突缘向前刺入约1cm，留针。以第一针作为定位，在其外侧8-10cm处刺第二针，针尖达横突尖后，在横突尖前后上下探刺，留针于横突尖或尖前。

髂肌针刺：病人仰卧位，从髂前上棘内侧0.5cm处开始，向上沿髂嵴内缘，每间隔2cm布针，共5-6针，针尖紧贴髂窝由前外向后内方向行骨膜下刺，深度约8-10cm，不行提插，避免引起髂肌血肿。

小转子针刺：病人仰卧位，患肢屈髋屈膝外展，抬高足跟，充分外旋下肢，使小转子旋到前方。在腹股沟下6cm、股动脉外3cm处进针，针尖沿股直肌内侧、股内侧肌外侧深入，直达小转子后，缓慢小幅度提插后留针，也可在第一针下约2cm处再刺第二针。该处进针应避免伤及股动脉、旋股外侧动脉和股神经。针尖紧贴股骨内侧，向后缓刺，确定达小转子后方可小幅度提插。

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