本文原载于《中华创伤杂志》年第10期

随着人口老龄化日益加重，髋部骨折发病率逐年增加。Miyamoto等[1]报告，髋部骨折1年的病死率为14%～36%。由于解剖特点及年龄因素，高龄复杂股骨颈骨折治疗有其自身难点，传统内固定疗法患者卧床时间长，髋关节功能恢复差。对于活动能力要求比较高、期望寿命较长和身体状况较好的老年患者，高龄髋部骨折伴有较严重骨质疏松、应用内固定成功概率下降患者，积极行人工髋关节置换治疗，效果良好，可满足患者早期下地要求，减少长期卧床并发症，最大限度恢复髋关节功能[2,3]。近年来，生物型楔形方柄股骨假体应用得以发展并不断改进[4]，笔者回顾性分析年6月—年1月我院骨科应用生物型楔形方柄股骨假体行人工髋关节置换治疗的股骨颈骨折患者62例，评价其早期临床疗效。现报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

纳入标准：(1)年龄≥55岁，按Evans骨折分型为Ⅲ型、Ⅳ型患者；(2)新鲜股骨颈骨折2周内行手术治疗。排除标准：(1)合并股骨头坏死或其他髋关节疾病；(2)新鲜或陈旧脑血栓患侧肢体活动差；(3)心脏功能不全、生活质量差；(4)股骨颈病理性骨折。

共纳入股骨颈骨折患者62例(62髋)，其中男32例，女30例；年龄55～87岁，平均65.6岁。致伤原因：跌伤49例，交通伤9例，高处坠落伤4例。按Evans骨折分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型11例。受伤至手术时间为3～9d，平均5.5d。其中43例患者术前行双能X线骨密度检查，均有不同程度骨质疏松，T值为－4.3～－1.5SD，平均－2.8SD。术前均摄双髋正位和患髋包括股骨上1/3的侧位X线片，必要时行CT三维重建。行全髋关节置换46例，其中关节头臼界面采用金属－聚乙烯组合31例，金属－超高交联聚乙烯组合7例，陶瓷－聚乙烯组合8例。关节头采用标准球头(28mm)40例，非标准头(32mm)6例；行半髋关节置换16例，均采用双极头置换。本医院医学伦理委员会批准[院伦审临字第(07)号]。

所有患者股骨侧均使用台湾联合公司生产的生物型楔形方柄股骨假体(图1)，参照国人股骨近端尺寸设计，颈长与柄长等比例加长更接近人体解剖；假体通过接触近端、远端、后侧髓腔实现三点固定，内侧面楔形固定，前后面扁薄，不填满髓腔；股骨柄近段电化喷浆钛微孔处理，有利于骨的长入；矩形截面利于抗旋转性能提高；圆弧状假体远端外侧削角处理，利于假体置入并减少应力集中。

图1

楔形方柄股骨假体实物图

1.2　手术方法

患者均采取蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，取侧卧位，均采用后外侧入路。对于年龄大、身体状况差、骨质疏松严重者行半髋关节置换；对于年龄相对较小、预期活动量大的患者，行人工全髋关节置换术。逐层切开暴露髋关节，首先处理髋臼侧，半髋关节置换者，行髋臼圆韧带切除修整；全髋关节置换者，常规磨锉髋臼，安放假体后，股骨髓腔近端开口，先进行远端扩髓，待感觉到扩髓钻与股骨皮质相接触为止，确定远端尺寸。测量股骨颈截骨面的前后径及左右径，然后对比术前X线片模板测量结果，确定假体型号(1～7号)。髓腔锉不宜过紧，其向远端推进阻力大、型号与术前模板测量不一致、不确定假体大小时，在C形臂X线机透视下，评估髓腔锉在髓腔内的位置和深度、与髓腔内皮质接触程度等，从而确保股骨假体置入后在髓腔内的良好位置和骨质紧密压配。安放试模测试松紧满意及双下肢等长后，安装生物型楔形方柄股骨假体及股骨头假体，关节复位。冲洗术野，将外旋肌褥式缝合悬吊在股骨转子窝内，放置负压引流管，逐层缝合切口。

术前0.5～1h预防性使用抗生素，术后常规使用抗生素预防感染24～48h，引流管放置24～48h，术后常规使用低分子肝素钠抗凝7～11d。1～3d内行下肢肌肉等长收缩、行肢体功能锻炼并预防深静脉血栓形成。根据老年髋部骨折术前风险评估情况[5]继续处理内科疾病、抗骨质疏松治疗等[6]。根据患者手术情况，术后3～7d内不负重扶拐下地活动，3周后患肢部分负重，术后3个月允许完全负重。重度骨质疏松患者适当延迟1～2周负重时间。

1.3　观察指标和功能评价标准

观察术中、术后并发症情况。术后1个月、3个月、6个月、1年行髋关节功能Harris评分，90分以上为优，80～90分为良，70～79分为可，70分以下为差。采用视觉模拟评分(VAS)行髋部疼痛评分。初始固定质量按Mulliken标准[7]评价，即在假体正、侧位X线片分别获得80%和70%的压配或填充，在正位X线片上呈外展或中立位固定者为优和良，否则为差。并通过双侧髋关节正位X线片和患侧髋关节侧位X线片了解假体与骨界面是否有透光区和硬化带。通过Engh标准[9]判断假体生物固定的稳定性，分为骨长入性稳定、纤维长入性稳定和不稳定(松动)。正位X线片上股骨侧采用Gruen等[8]的分区法进行记录，同时了解假体是否有移位、下沉及假体与股骨接触情况。

2　结果

出院后3例死于心肺功能衰竭，1例死于脑卒中，1例死于其他内科疾病(死因不详)。57例患者获随访6～35个月，平均25个月。患者均未出现神经血管损伤、感染、转子区骨折、关节脱位等并发症，无股区疼痛及移植物宿主反应。末次随访时髋关节功能Harris评分为(91.3±6.2)分，其中优27例，良21例，可8例，差1例，优良率为84%；VAS为(0.5±0.1)分。按Mulliken标准[7]，假体获得96%以上压配和(或)填充率，无内外翻病例，初始稳定性良好；术后1年髋关节均达优良标准，髋关节功能极大改善。0.5～1年复查X线片示所有髋臼假体周围未出现透亮带，股骨侧假体和骨内膜之间有新骨生长，未出现骨溶解吸收及透亮带形成，按Engh标准[9]评定，均获骨性固定。6例(11%)半年内X线片出现股骨假体轻度下沉，下沉0.5cm，11个月后未再显示有任何假体下沉，在Gruen1区和7区微孔涂层区均出现典型的骨锚固征。1例术后5个月行走时摔倒，致假体远端骨折，行记忆合金环抱器内固定，8个月随访时骨折愈合。2例因术中股骨假体置入时造成假体远端股骨皮质轻度劈裂，行患肢晚负重处理，4个月复诊骨折愈合。典型病例见图2。

图2

患者女，64岁，跌伤致右侧股骨颈骨折(GardenⅣ型)，伤后62h行楔形方柄股骨假体人工全髋关节置换治疗。　A.术前X线片示右侧股骨颈骨折；B、C.应用楔形方柄生物股骨假体行全髋关节置换术后3d，正位X线片示髓腔获得良好充填，侧位X线片示假体前后骨量保留较多；D.术后1年随访X线片示假体无下沉，骨长入良好

3　讨论

人工髋关节置换术中最常用的生物型股骨假体，从几何形态上主要分为柱形柄和解剖形柄及锥形柄。按照Ateschrang等[10]的观念，理想的假体设计应当获得良好的初始稳定性并易于骨的长入，以便获得骨性融合。依托干部髓腔固定的柱形柄对应力遮挡较大，粗大的柄体远端容易造成应力集中，术后大腿痛发生率较高[11]。解剖形柄适用于正常股骨髓腔，对形状不规则的股骨髓腔置入困难且易致假体周围骨折[12]。锥形柄设计股骨近端应力遮挡明显，易发生股骨距骨量丢失[4]。针对上述问题，不断改进的楔形方柄假体应用增多[4]。

3.1　楔形方柄股骨假体优点

笔者体会该假体应用优势主要包括：(1)假体通过内外侧面稳定固定于近端皮质骨形成楔型固定，其内外侧楔形弧面几何形态与股骨近段的髓腔接近，参照国人股骨近端尺寸设计、圆弧状假体远端外侧削角处理等，置入的假体容易获得理想的骨质充填和压配。本组62髋中有13髋为股骨近端形态不规则及11髋股骨髓腔狭小，术中股骨假体均顺利置入，匹配良好，按Mulliken标准[7]，假体获得96%以上压配和(或)填充率，无内外翻患者，术后随访期间无假体松动发生。本组患者无股区疼痛发生，考虑可能与远端削角处理避免应力集中相关。(2)不填满髓腔的设计，利于血管重新长入并恢复血供，达到早期假体表面骨长入目的[13]。(3)术中不去除股骨髓腔的松质骨，采用髓腔锉打压松质骨，压配式股骨柄在使用时，将骨髓腔内的松质骨向外推挤，在皮质骨张力合力下松质骨骨小梁重构于皮质骨和假体之间，与假体结合紧密。(4)楔形设计允许假体下沉后进一步稳定，故操作相对简单，手术时间缩短，出血量减少，进而降低围术期风险[5]。(5)由于假体柄外侧缘收肩设计，大转子开口无须过多贴近梨状窝外侧皮质，大转子翼及周围腱性组织保留多，有利于更好的近端匹配固定，且减低了大转子区骨折发生率。Weissinger等[14]对72例(74髋)采用类似设计的股骨假体行人工全髋关节置换患者进行了长达20年的随访，结果发现有6.8%的假体因内衬磨损、股骨头偏心进行翻修更换内衬，而所有股骨假体均稳定。本组57例患者末次随访髋关节功能评分优良率为84%，按Engh标准[9]评定，均获骨性固定，也充分肯定了楔形方柄股骨假体疗效确切。

3.2　楔形方柄股骨假体适应证

其扁平矩形截面及渐细锥形设计使其适用于多种股骨髓腔形态，适用范围相对较宽，但仍需注意患者选择，适于具有较好生活自理能力、活动量较大、股骨髓腔形态和骨质生长潜能较好、不伴有重度骨质疏松的患者等。对于股骨近端髓腔特别宽大、骨皮质菲薄患者，难于取得股骨假体稳定，应避免使用。

3.3　手术注意事项

包括：(1)注意髓腔锉与股骨轴线间的前倾及内、外翻对线位置等，确定第1次扩髓定位，之后所有型号髓腔锉扩髓的位置尽可能与之一致，避免近端松质骨误锉。对于高龄、骨质疏松较严重的患者，无须使用盒形开口器开髓，可直接使用髓腔锉压实局部松质骨。(2)由于老年患者大多合并不同程度骨质疏松，较严重者选择假体宜偏大，使其贴近骨皮质增加旋转稳定。(3)对于骨量较好的患者，尽量避免在假体柄截面长轴两侧锉至露出光滑皮质而易导致假体置入困难，强行打入可能出现远端股骨劈裂。本组有2例假体远端股骨劈裂发生。刘宏鸣等[15]采用锥形股骨柄假体，发生下沉12髋，发生率为40%，平均下沉0.92mm，但此后的随访观察中无一例继续下沉。本组6例出现假体不同程度下沉，发生率为11%，11个月后未再下沉，并出现典型的骨锚固征，表明楔形方柄股骨假体既可获得置入髓腔后的初始固定，又可获得由于负重行走后的假体适度下沉所产生的二次稳定。因而锤击假体置入时，不要过度追求压配，假体下沉、楔形稳定后仍可骨长入稳定结合。

综上所述，楔形方柄股骨假体的初始固定稳定，骨长入和骨性生物学固定良好，利于恢复患者髋关节功能，术后初期随访影像学结果及临床疗效满意。

“参考文献略”

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长按







































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盖博士


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