第九章类风湿性关节炎

第一节周围型类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种慢性、全身性的炎性自身免疫病。主要侵犯全身各处关节，呈多发性、对称性、慢性、增生性滑膜炎，继而引起关节囊和软骨破坏、骨侵蚀，造成关节畸形，这些是该病的特点。除关节外，全身其它器官或组织也可受累，包括皮下组织、心、血管、肺、脾、淋巴结、眼和浆膜等处。

类风湿性关节炎病程多样，表现为自限性到进行性破坏的临床症状，常导致关节活动受限、行动不便和残疾。遗传和环境因素共同影响着炎性反应的进程、范围和类型。绝大多数患者血浆中有类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）及其免疫复合物存在。

全世界类风湿性关节炎病人约占总人口的1.4%，中国的患病率为0.3%左右。任何年龄均可发病，发病年龄多在25～55岁之间，发病高峰在40～60岁，也见于儿童。女性发病率为男性的2～3倍。

见以下各节的详细叙述。

一、病因

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，病因至今不明。遗传因素造成了类风湿性关节炎的易感性，感染可触发此病的发生，多种复杂的因素参与了类风湿性关节炎关节和全身免疫反应的紊乱过程。

根据分子模拟学说，外来抗原分子的结构和抗原性与机体某些抗原相似，造成与自身抗原的交叉反应。人自身抗原可能有软骨的II、IV、VI型胶原及其他的软骨细胞抗原，但真正导致类风湿性关节炎的抗原还不清楚。这种自身抗原经过携带HLA-DR分子的抗原呈递细胞的吞噬、加工，激活了T细胞，释放多种细胞因子，促进发生更强的免疫反应。B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子，形成免疫复合物并沉积在滑膜组织上。局部由单核、巨噬细胞产生的白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白三烯B4（LTB4）能刺激多形核细胞进入滑膜。局部产生前列腺素E2（PGE2）的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，吞噬免疫复合物及释放溶酶体酶，如中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原组织，使滑膜表面及关节软骨受损。类风湿因子还可见于浸润滑膜的浆细胞、增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG—RF复合物。故即使感染因素不存在，仍能不断产生类风湿因子，使病变反应发展成为慢性炎症，包括滑膜炎、滑膜增生、软骨和骨的损害，以及类风湿性关节炎的全身表现。这是类风湿性关节炎的起始。

二、病理

1．关节病理表现（图2-9-1）

关节滑膜炎是类风湿性关节炎的基本病理表现，滑膜微血管增生、水肿、血管损伤和血栓形成是滑膜炎的早期表现。滑膜衬里细胞由1～2层增生至8～10层，滑膜间质有大量表达含Ia+抗原的T淋巴细胞以及浆细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞的浸润。常有浅表滑膜细胞坏死并覆有纤维素样沉积物，其中含有少量γ球蛋白的补体复合物，关节腔内有含中性粒细胞的渗出液。炎症细胞和血管侵入软骨或骨组织，形成侵蚀性血管翳，软骨破坏明显，软骨细胞减少。修复期可形成纤维细胞增生和纤维性血管翳。血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面延伸，覆盖于关节软骨面上，阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。也可由血管翳中释放一些水解酶对关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱中的胶原成分造成侵蚀性损坏，使关节腔遭到破坏，上下关节面融合，关节发生纤维化强直、错位、甚至骨化，关节功能完全丧失。

1.正常的关节可见关节软骨和滑膜；2.关节早期病变包括滑膜增生（空心箭头示）、软组织水肿（实心箭头示）以及骨质疏松；3.中期发炎的滑膜组织或血管翳（空心箭头示）从软骨表面延展，导致软骨的侵蚀，还可见关节囊肿胀、软组织水肿和骨质疏松，关节边缘可出现小的骨侵蚀；4、5.后期可见骨边缘或中央形成巨大的侵蚀和囊肿；6.发展到晚期关节的纤维性强直是典型特征。

2．血管病理表现

基本病理表现为血管炎。主要表现为小动脉的坏死性全层动脉炎，有单核细胞浸润，内膜增生及血栓形成，还可有小静脉炎及白细胞破碎性血管炎。血管炎为关节外表现的主要病理基础，可造成皮肤、神经和多种内脏的损伤。

3．类风湿结节的病理表现

类风湿结节的中心是在血管炎基础上形成的纤维素样坏死区，中间为呈多层放射状或栅栏状排列的组织细胞及携带HLA-DR抗原的巨噬细胞，最外层为肉芽组织及淋巴细胞、浆细胞等慢性炎性细胞，多在摩擦部位的皮下或骨膜上出现。

以上是现代医学对类风湿性关节炎病因病理的研究成果，但并未给治疗该病带来理想的出路。

针刀医学认为，类风湿性关节炎发病的真正原因是由于人体有关部位电生理线路的功能紊乱，造成关节耐受潮湿、寒冷的能力下降。而在发病过程中由于细菌侵入关节，引起关节内炎性反应，产生大量的渗出液，关节囊以及周围软组织由此遭到破坏，造成严重的微循环障碍。又由于渗出液不断增加而不能及时排出关节，使关节内承受巨大的张力。根据针刀医学骨质增生的理论可知，任何软组织长期受到过度的力的刺激，必然产生变性（变硬?硬化?钙化?骨化），最终导致关节功能完全丧失。

初发时病情发展缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热、手足麻木与刺痛等前驱症状。随后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐显著，周围皮肤温热、潮红，自动或被动运动都引起疼痛。开始时可能一个或少数几个关节受累，且往往是游走性，以后可发展为对称性多关节炎。

一、关节表现

关节的受累常从四肢远端的小关节开始，以后再累及其它关节。主要累及有滑膜的关节、可活动的周围小关节和大关节（图2-9-2）。近侧的指间关节最常发病，呈棱状肿大，其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等。95%的患者晨间可有关节僵硬、肌肉酸痛，表现为病变关节在静止不动后出现较长时间的僵硬，维持半小时至数小时，适度活动后僵硬现象可减轻。晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。

关节疼痛与压痛往往是最早的症状。手和腕关节、足和踝、膝、肩、肘、髋、颈椎、寰枢、寰枕关节均可受累。骶髂关节、耻骨联合可有侵蚀，但常无症状。胸椎、腰椎、骶椎常不受累。疼痛多呈对称性、持续性，且疼痛的严重程度不稳定。

多发生关节肿胀，原因是关节积液和周围软组织炎，滑膜肥厚。常见部位是腕、近指、掌指、膝关节等，多呈对称性分布。

由于关节肿痛和运动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著。以后即使急性炎症消失，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬。病变关节最后变成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指关节处向外侧成半脱位，形成特征性的尺侧偏向畸形。近侧指间关节呈梭状肿大，小指指间关节屈曲畸形。约10％～30％患者在关节的隆突部位出现皮下类风湿结节。

晚期患者多见关节畸形，这是由滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质，形成关节纤维化或骨性强直。肌腱、韧带受损，肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置，造成关节脱位。这样关节功能可完全丧失。

二、关节外表现

关节病变只能致残，罕有致死，但关节外表现则有致死的可能。关节外病变的病理基础是血管炎。

1．类风湿血管炎

此症状常在恶性类风湿关节炎（约占类风湿性关节炎的1%）中表现，病情严重，病程长。病理表现为坏死性血管炎，主要累及动脉并伴血栓形成，可出现严重的内脏损伤。血清中常有高滴度的类风湿因子，冷球蛋白阳性，补体水平降低，免疫复合物水平增高。临床上可出现心包炎、心内膜炎、心肌炎、冠状动脉炎或急性主动脉瓣关闭不全。侵犯肝脾可出现Felty综合症，侵犯胃肠道出现肠系膜动脉栓塞，侵犯神经系统表现为多发性神经炎，侵犯眼部可出现巩膜炎和角膜炎。可引起坏死性肾小球肾炎、急性肾功能衰竭，还可出现指尖或甲周出血点、严重的雷诺现象、指端坏死、血栓等。恶性风类风湿关节炎病情严重，可威胁病人生命，一旦出现上述症状，应在抗生素控制感染的基础上，选择中药及其他药物治疗。

2．类风湿结节

类风湿结节是含有免疫复合物的类风湿因子聚积所致。在类风湿性关节炎起病时少见，多见于晚期和有严重全身症状者，类风湿因子常显阳性。类风湿结节的存在提示病情处于活动期。临床将其分为深部结节和浅表结节两种。

浅表结节好发部位在关节隆突部及经常受压处，如前臂伸侧、肘部、腕部、关节鹰嘴突、骶部、踝部、跟腱等处。偶见于脊柱、头皮、足跟等部位。一至数个，直径数毫米至数厘米，质硬、无疼痛，对称性分布，初粘附于骨膜上，增大后稍活动。可长期存在，少数软化后消失。

深部结节发生于内脏，好发于胸膜和心包膜的表面及肺和心脏的实质组织。除非影响脏器功能，否则不引起症状。

年美国风湿病学会提出类风湿关节炎的分类标准。有下述7项中的4项者，可诊断为类风湿关节炎：

1．晨僵持续至少l小时；

2．有3个或3个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节；

3．掌指关节、近端指间关节或腕关节中至少有1个关节肿胀或有积液；

4．在第2项所列举的关节中，同时出现关节对称性肿胀或积液（双侧近端指间关节和掌指关节受损而远端指间关节常不受累，是类风湿关节炎的特征之一。约80％的类风湿关节炎患者有腕部多间隙受累、尺骨茎突处肿胀并有触痛、背侧伸肌腱鞘有腱鞘炎，这些都是类风湿关节炎的早期征象。类风湿关节炎患者的足部关节也常受累。跖趾关节常发生炎症，而远端趾间关节很少受累。跖骨头向足底半脱位时可形成足趾翘起来的畸形）；

5．皮下类风湿结节；

6．类风湿因子阳性（滴度＞1:32所用检测方法在正常人群中的阳性率不超过5％，而90％的类风湿性关节炎患者的类风湿因子滴度为1:，高滴度类风湿因子对类风湿性关节炎来说比较特异）；

7．手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀、关节间隙狭窄或有明确的骨质疏松。

第2-5项必需由医师观察认可。第l～4项必需持续存在6周以上。此标准的敏感性为91%～94％，特异性为88％～89％。

鉴别诊断：

1．强直性脊柱炎特点是1）多为男性患者；2）发病年龄多在15～30岁；3）与遗传基因有关，同一家族有多人发病，HLA-B%～95％阳性；4）血清类风湿因子多为阴性，类风湿结节少见；5）主要侵犯骶髂关节及脊柱，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线照片呈现竹节状改变，手和足关节极少受累；6）如果四肢关节受累，半数以上的患者为非对称性，而且多为下肢关节；7）属良性自限性疾病，发展为严重全身性强直者占极少数。

2．系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，其特点是：1）X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变；2）软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移；3）患者多为女性，有面部红斑及内脏损害；4）多数有肾损害，出现蛋白尿；5）雷诺现象常见，而皮下结节罕见；6）血清抗DNA抗体显著增高。

3．骨性关节炎1）骨性关节炎可起病于20-30岁的患者，患病率随年龄增长而增加，65岁以上几乎普遍存在；2）受累关节疼痛，无发热、无压痛，疼痛在劳累后加重，可侵犯四肢关节及脊柱；3）血沉正常，类风湿因子阴性；4）关节X线表现，可见到关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，呈象牙质变性、边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。

4．风湿性关节炎多见于青少年。有四肢大关节游走性疼痛，很少关节畸形。有发热、咽痛、心肌炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗Ｏ滴度增高，类风湿因子阴性。

由于类风湿性关节炎初期主要是关节肿胀及疼痛，这是关节内炎性渗出而又不能及时代谢的结果，所以用针刀将关节囊松解，让渗出液排出，降低关节内部的张力，可迅速缓解关节疼痛。与此同时，应用大量的抗生素和维生素C，加强关节内代谢，消除炎性反应。另外依据电生理线路的理论，立即进行电生理线路的调节治疗，从根本上解除病因。同时还可以用中药来调补气血，增强抵抗力，以利彻底恢复。按此理论可收到良好的治疗效果。

治疗本病的目的是减轻或消除患者因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵和关节外症状；控制疾病的发展，防止和减少关节和骨的破坏，尽可能保持受累关节的功能；促进被破坏的关节和骨的修复。而治疗的关键是早期诊断和早期治疗。

近期疗效评定主要依据是：关节疼痛、肿胀、晨僵、压痛、关节活动度、握力、ESR、CRP、类风湿因子等。远期疗效评定的主要依据是：关节功能评价、关节畸形程度、关节影像学检查（X线分期）等。

　　一、针刀治疗

对于急性期患者，采取以下三项治疗，可以取得立竿见影的效果，再配合药物治疗，可以使病得到完全根治。

１．避开神经和血管，用针刀将关节囊切开数点，并用手法先屈伸罹患关节后，再过度屈伸这些关节，使关节囊彻底松开；

２．将关节周围软组织进行松解，松解点以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进行；

３．调节电生理线路，选择各个与关节相关的位点，用针刀纵向剥离。

上肢取以下三个位点进行电生理线路的调节：

①在伸指总肌和固有小指伸肌之间（屈肘掌手心向下时，则在伸指总肌的桡侧）按针刀的常规操作作纵向剥离，此处有背侧骨间动脉，并分布着前臂背侧皮神经和桡神经的肌支，进针刀时注意避开。

②在外肘部之中央，即肱骨外上髁与桡骨小头关节的桡侧，桡侧伸腕长肌起始处，肱桡肌外侧这个位点作纵向剥离，此处分布有桡返动脉以及支配该部肌肉的桡神经和前臂背侧皮神经，入针时注意避开。

③在第一、二掌骨之间，第二掌骨桡侧的中点处进针刀，按针刀的常规操作进行纵向剥离。此处有来自桡动脉的掌背动脉，分布着桡神经浅支，正中神经肌支。

下肢取以下三个位点：

①在髌骨尖下二寸，腓骨小头的前下缘，腓骨长肌和伸趾总肌之间处作纵向剥离。此处是腓总神经分为腓浅神经与腓深神经的分叉处，有胫前动脉的分支和胫返后动脉，分布着腓肠外侧皮神经。

②在足外踝上三寸，足踝关节前面横纹的中央（伸趾长肌腱与伸长肌腱之间，处于小腿十字韧带中）定一点进针刀，按针刀的常规操作作纵向剥离。此处有胫前动脉，分布着腓浅神经，腓深神经。

③在外踝骨中线上三寸，腓骨前缘，伸趾长肌与腓骨短肌的分歧处进针刀，按针刀的常规操作进行纵向剥离，此处有胫前动脉的分支，分布着腓浅神经、腓深神经，由腓肠侧皮神经控制皮肤的感觉。

　　二、手法治疗

见以后各节内容。

　　三、药物治疗

对于急性类风湿关节炎患者，将青霉素万单位～万单位加到ml5%的葡萄糖溶液中，静脉点滴；将维生素C3g和利多卡因40mg加到ml5%的葡萄糖溶液中，静脉点滴。

以上两种药液每天一次，连续使用3周。另服风湿Ｉ号和活络Ｉ号两种中成药，即能有效的控制急性期病情的发展。

慢性期或晚期患者则只需服用风湿I号和活络Ｉ号，不需静滴前两种药液。

以后各节的药物治疗方法与此相同。

　　四、康复治疗

见以下各节内容。

　　五、护理

见以下各节内容。

第二节手和腕关节类风湿性关节炎

几乎所有的周围型类风湿性关节炎都累及手和腕关节，这些关节是类风湿性关节炎最先累及而且是晚期产生畸形的部位。早期关节间隙变窄，局限性骨质疏松及掌指关节和腕关节的骨质破坏。晚期X线表现为更加明显的骨质破坏、关节间隙消失、关节纤维化、骨性强直、关节脱位或畸形。因此早期治愈手和腕关节的病变是非常重要的。

一、手关节

包括掌骨间关节、掌指关节和指间关节（图2-9-3、2-9-4）。

1．掌骨间关节：是第II～V掌骨底之间的平面关节，其关节腔与腕掌关节腔交通。

2．掌指关节：共5个，由掌骨头与近节指骨底构成。每个掌指关节都有一个单独的关节囊，薄而松弛，附着于关节面的周缘，其前后有韧带加强。

3．指间关节：共9个，由各指相邻两节指骨的底与滑车构成，属典型的滑车关节。除拇指外，各指均有近侧和远侧两个手指间关节。关节囊松弛，两侧有韧带加强。

手指的肌腱分为两类，指浅屈肌腱和指深屈肌腱。指浅屈肌腱在腕部排列成两层，至中指和环指的肌腱位于至第二及第五指的肌腱浅面。这些肌腱经过腕管和手掌而分别进入第二至第五指的骨性纤维管和纤维鞘，在掌指关节水平，各腱呈扁平状，并逐渐变薄加宽，到近节指骨中部时分裂为两半，形成菱形裂隙。各腱在通过腕管时，与指深屈肌同包以屈肌总腱鞘，在进入各指的骨性纤维管时包以手指滑膜鞘。指深屈肌腱位于指浅屈肌腱深面，经过腕管时与指浅屈肌腱包于同一个屈肌总腱鞘内。经过手掌后分别进入指腱滑膜鞘，穿过指浅屈肌腱的二脚之间，止于第2～5指的末节指骨底的掌侧面。

二、腕关节

１.骨端结构　

腕关节包括桡骨远端、下尺桡关节及腕骨。由多个小而扁平的关节组成，具有杵臼关节的功能。（见图2-9-5）

腕骨：共八块，大致分成远近两排，舟骨连接两排骨。

头状骨位于远排腕骨中心，为腕骨中最大者；大多角骨有两个关节面，远端为双鞍状关节面，允许第一掌骨近端有较大范围活动。近端与舟骨形成关节，为一滑动型关节。大多角骨的尺侧有一沟，为腕桡侧屈肌腱经过处；小多角骨紧密地系于大多角骨上，深埋于第二掌骨基底关节面中；钩骨构成远排腕骨的尺侧边缘，钩骨钩向掌侧突起，腕掌侧支持带附着其上；钩骨远端与第4、5掌骨基底形成关节，允许掌骨在其上有一定的活动度。钩骨近端偏尺侧，有螺旋状关节面，与三角骨形成关节，有旋转作用；舟骨远端与大、小多角骨相关节，为滑动型关节。在其尺侧，远端与头状骨相关节，为臼状关节，稍近侧与月骨相关节，近端与桡骨远端相关节。舟骨结节向掌侧隆起，是腕掌侧支持带附着处；月骨是腕骨中唯一掌侧大背侧小的骨头，近端与桡骨成关节，远端与头状骨及一小部分钩骨形成关节，桡侧与舟骨、尺侧与三角骨成关节；三角骨呈锥状，位于月骨钩骨之间，并与两骨成关节。远端偏掌侧，有椭圆形关节面与豌豆骨相接。近端关节面凸隆，与腕尺侧半月板及腕三角纤维软骨相接；豌豆骨实为籽骨，尺侧腕屈肌止于其上，是唯一有肌腱止点的腕骨。

２．关节囊和韧带：

腕背侧关节囊壁的纤维与伸肌腱间隔紧密融合在一起，掌侧关节囊明显厚而坚韧，但背侧、桡侧及尺侧者薄而松弛。有些韧带起自腕骨而止于腕骨以外的骨上，有些则起止点全在腕骨上。腕关节韧带分为两组。

1）外在韧带

外在韧带中，桡腕韧带和尺腕韧带连结腕骨与桡、尺骨，腕掌韧带连结腕骨与掌骨。

桡侧副韧带起自桡骨茎突掌侧缘，止于舟骨结节桡侧腕屈肌腱管沟的壁。沿掌侧桡腕韧带的桡侧走行，跨越腕关节活动的横轴止于掌侧。

掌侧桡腕韧带分浅深两层。浅层桡腕韧带排列成两个倒“V”形，远侧的“V”的尖端附着在头状骨的颈部，稍近侧另一个“V”的尖端附着在月骨上。深层掌侧桡腕韧带最外侧的是桡头韧带。该韧带稍内侧，为桡月韧带，另一个是桡舟月韧带，起自桡骨主要止于月骨，部分纤维止于舟骨。

所有腕尺侧的韧带及支持组织构成尺腕复合组织。腕尺侧半月板及三角纤维软骨共同起自桡骨下端的尺背角处，从此处稍向掌侧及远侧，围绕腕关节的尺侧，有半圆形的半月板连于三角骨上。其近侧有三角纤维软骨，呈水平位止于尺骨茎突基底。尺腕复合组织的第三个组成部分为尺月韧带，第四部分为尺侧副韧带，尺侧副韧带起自尺骨茎突尺侧基底，沿腕关节囊止于三角骨。

背侧桡腕韧带起自桡骨关节面背侧缘，走向远侧及内侧，分成两束止于三角骨及月骨。

2）内在韧带

内在韧带起止点均在腕骨上。内在掌侧韧带较背侧韧带厚而坚韧。可分成三组：短内在韧带、长内在韧带及中等内在韧带。

中等的内在韧带有三个　①月三角韧带位于月骨与豌豆骨关节面基底之间。②舟月韧带在掌侧与背侧均有。从月骨斜向远侧止于舟骨，允许舟骨与月骨间有一定活动度。③舟大多角韧带，允许舟骨远端在大、小多角骨所形成的双凸关节面上有掌背方面的摆动。

长的内在韧带有二个，即掌侧腕骨间韧带和背侧腕骨间韧带。前者分布广泛，起自头状骨颈，向近端呈扇形止于舟骨及三角骨，稳定头状骨。后者起于三角骨，止于舟骨，又向远侧延伸，两束较强纤维连于大、小多角骨上。

（一）病因

同周围型类风湿性关节炎。

（二）病理

病变最初局限于指间关节，软组织梭形肿胀、关节周围软组织增厚、密度增高，进而出现关节端的边缘性骨质侵蚀，最常见于第2、3指掌关节桡侧和第3近端指间关节两侧，以及拇指和掌拇关节两侧。在腕部茎突周围及尺侧伸腕肌腱鞘的滑膜炎可表现为尺骨茎突周围软组织肿胀，茎突皮质局限性侵蚀中断，指端变尖。同时在骨质的增生性修复中，其不规则的增生和膨出可使茎突失去原本的轮廓，尺骨远端沿尺侧伸腕肌腱鞘下可见骨皮质吸收变薄或轻度骨膜反应。随着病情的发展，手腕关节可发生特征性关节脱位畸形，如近端指间关节过屈和远端指间关节过伸，形成指间关节的“钮花”畸形；或指近端指间关节过伸，而远端指间关节过屈形成“鹅颈”畸形；若掌指关节向尺侧偏移而桡腕关节向桡侧偏移时，则形成“之”字畸形。腕关节间隙变得狭窄，出现腕骨聚拢现象及骨质侵蚀或囊性变，常见于桡侧副韧带舟骨的附着处、桡腕关节面及尺桡关节。病变晚期，由于关节面的严重破坏可产生关节的纤维化或骨性强直。

针刀医学对该病的认识与“周围型类风湿关节炎”相同。

　　几乎所有的类风湿性关节炎病人都累及手和腕关节（图2-9-6），也有手及腕关节单独或最先发病，本节讨论的是手和腕关节单独发病的情况。典型的早期特征是近端指间关节因肿胀产生的梭形外观，常伴有掌指关节对称性肿胀，远端指间关节很少受累。软组织松弛无力可产生手指的尺侧偏斜，常伴有近端指骨掌侧半脱位；掌指关节的尺侧偏斜常合并桡掌关节的桡侧偏斜，导致手呈“之”字变形。晚期患者，可出现“鹅颈”畸形及“钮花”畸形。这些改变将导致手部力量丧失。腕部受累在中国人类风湿性关节炎中尤其常见，无痛性的尺骨茎突区肿胀是其早期征象之一。掌侧的滑膜增厚和腱鞘炎可压迫腕横韧带下的正中神经，引起“腕管综合征”，出现拇指、食指、中指掌侧面，无名指桡侧皮肤感觉异常与迟钝，也可伴有大鱼际肌的萎缩。在晚期，由于纤维性强直或骨性强直，腕部变得不能活动，桡尺远端关节受累常使旋前和旋后运动严重障碍。尺骨头综合征（包括疼痛、运动受限、尺骨末端背侧突出等症状）在类风湿性关节炎可见到。

手和腕关节的病变可出现以下畸形：琴键征(下桡尺关节向背侧脱位，突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后可向上回复，伴剧痛，如同弹钢琴键)、尺侧偏移、鹅颈畸形、钮花畸形、望远镜手、槌状指等。

近端指间关节软组织呈梭形肿胀，有难以忍受的顽固性疼痛。掌指关节的关节间隙变窄，局限性骨质疏松及掌指关节和腕关节的骨质破坏是本病的重要早期诊断依据。晚期X线表现为骨质破坏更加明显，关节间隙消失，关节纤维化或骨性强直，或关节脱位、畸形。

同周围型类风湿性关节炎。

一、针刀治疗（图2-9-7、2-9-8）

1．对于急性期患者，应作如下三项治疗。

１）软组织尚未形成显著的挛缩和瘢痕，则只需松解关节囊，使炎性液从关节腔中释放出来，恢复关节内正常的张力。方法是避开神经和血管，针刀垂直于手指掌侧面方向，在手指关节或腕关节的关节囊周围切开数点，松解关节囊。在手指关节和腕关节的背侧面作同样的治疗。

２）以疼痛点为依据，按针刀常规操作手法刺入，将关节周围软组织松解；

３）在以下几个部位作纵向剥离，调节手部和腕部的电生理线路。

①在上臂外侧下段，肱骨外上髁的上方，肱桡肌起始部，肱三头肌外缘这个部位作纵向剥离，注意避开从此通过的桡侧副动脉以及分布于此的上臂背侧皮神经。

②在肱骨外上髁与桡骨的关节部的桡侧，桡侧伸腕长肌起始部，肱桡肌的外侧这个部位作纵向剥离，注意此处有桡返动脉通过，分布着支配该处肌肉的桡神经和前臂背侧皮神经。

2．对于病情发展到晚期的患者，特别是软组织已经形成粘连和瘢痕，关节纤维化甚至关节强直的患者，应采取以下方法治疗：

①对手关节的治疗，从受累关节的掌侧指横纹正中处进针刀，刀口线与关节纵轴平行刺入，再旋转刀口90。，使刀口线与关节间隙平行，先将关节囊切开2～3点，再沿关节间隙刺入一定深度后沿关节间隙摆动刀口，充分松解粘连的关节间隙后出针。在同一关节的背侧相对应的位置将针刀刺入，方法同上。

②对腕关节的治疗，于患侧腕背侧横纹处取正中及左右等分三点，按操作常规避开神经和血管将针刀刺入，达到骨面后滑动刀刃寻找关节间隙，沿关节间隙刺入，摆动刀口充分剥离粘连组织。

二、手法治疗

针刀松解手和腕部关节囊及周围软组织后，以手法先小幅度屈伸罹患关节后，再过度屈伸这些关节，使关节囊彻底松开，降低关节内张力，恢复关节的活动功能。对于已经发生强直的患者，还需对抗牵引，使关节彻底松开。

三、药物治疗

见本章第一节。

四、康复治疗

坚持活动手和腕关节，屈伸、旋转关节，空手抓握或持适当重量的小物体，以保持关节的松弛和功能的恢复。

五、护理

与常规护理方法相同。