应广大同道及病友们的邀约，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会特别推出关于骨质疏松症及其他代谢性骨病的系列科普讲座：健骨科普讲堂，希望能够贴近我们的骨骼，强健我们的体魄，欢迎大家推送给广大病友们。

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本期作者

薛庆云教授

医院骨科

骨折期间不宜使用哪些治疗骨质疏松药物？

抗骨质疏松药物主要包括两大类：抗骨吸收药物和促骨形成药物。双膦酸盐是目前临床上最常用的抗骨吸收药物，可通过抑制破骨细胞活性和数量而直接抑制骨吸收作用。抑制骨吸收就可能减慢骨的代谢及更新速度，可能会对骨折的愈合及新骨形成产生影响。然而大量的实验与临床研究发现，双膦酸盐可增加骨质疏松性骨折术后患者的骨质与内植物的整合度，其对内植物周围骨质骨密度及内植物拔出时的扭力都有增强作用。但可使骨痂塑形阶段的骨痂重吸收速度减慢，骨痂逐渐被清除，被正常板层骨取代，整个过程需要数年时间才能完成，骨的更新速度减慢。

随着近年来更加强效的双膦酸盐类药物的应用，抗骨吸收药物对骨折愈合影响的疑虑依然存在，好消息是目前小样本的临床观察没有发现该类药物对骨折愈合形成负面影响。鉴于口服制剂的胃肠道不良反应，一般临床上建议服药后保持直立位30分钟；对于部分骨折卧床难以维持直立位患者，加之骨痂塑形阶段的骨痂重吸收速度减慢，因此目前临床上建议骨折前2周不适用双膦酸盐类药物进行抗骨质疏松治疗。有研究认为甲状旁腺激素虽能够增加骨质矿化面积及骨外膜及皮质内表面骨形成率而促进骨折的愈合，但是也能够增加形成皮质的孔径，影响整体的骨质量。但目前临床上尚未发现其对骨折愈合存在较大的影响，并无特殊限制。

髋部骨折会引起股骨头坏死吗？

髋部骨折会引起股骨头的坏死，主要是因为外伤导致供应股骨头的血管受损。股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉，此动脉2～6小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧2/3～3/4；其次是旋股外动脉发出的下骺动脉，此动脉有1～2支在股骨头软骨内下缘处进入头部，供给头内下1/4～1/2；圆韧带动脉发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分；来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部；因此外伤原因致髋部骨折损伤股骨头供应血管均有可发生股骨头坏死。髋部骨折包括髋臼骨折、股骨颈骨折与粗隆间骨折。髋臼骨折致圆韧带动脉损害进而导致股骨头凹窝坏死，并且股骨头坏死的发生率与其整复的时间及质量有关，整复越早，髋臼复位越平整，则出现股骨头坏死的概率越低。

股骨颈骨折后较易发生股骨头缺血坏死，尤其是头下型骨折，其发生的时间，一般认为绝大多数在骨折后1～5年，最早可以在伤后2～3个月出现。股骨颈骨折所致缺血性坏死的发生主要取决于股骨头供应血管的损伤程度，以及侧支代偿的能力，其坏死发生率一般在20%～40%。

股骨头缺血性坏死的范围初期多发生在股骨头的上外方，表现为局部骨密度增高，骨小梁不清晰，以后缺血坏死区域扁平塌陷。单纯的粗隆间骨折对股骨头的血运破坏较小，发生股骨头坏死的概率相对较低，髋部骨折存在一定概率的股骨头坏死风险，因此一旦发生髋部骨折，权衡发生股骨头坏死的风险，采取相应的治疗或手术方式，以达到较佳的临床效果。

股骨头坏死有不同分期吗？

目前使用较多的三种方法为Ficat分期、Steinberg分期与ARCO分期。

（1）Ficat分期

0期：无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常。

Ⅰ期：有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常。

Ⅱa期（过度期）：有疼痛，平片见到囊性变或和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折。

Ⅲ期：有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）和（或）软骨下骨台阶样塌陷。

Ⅳ期：有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常。

（2）Steinberg分期即宾夕法尼亚大学分期

0期：平片、骨扫描与磁共振正常。

Ⅰ期：平片正常，骨扫描或/和磁共振出现异常。

A-轻度：股骨头病变范围＜15%；B-中度：15%～30%；C-重度：＞30%。

Ⅱ期：股骨头出现透光和硬化改变。

A-轻度：＜15%；B-中度：15%～30%；C-重度：＞30%。

Ⅲ期：软骨下塌陷（新月征），股骨头没有变扁。

A-轻度：＜关节面长度15%；B-中度：关节面长度15%～30%；C-重度：＞关节面长度30%。

Ⅳ期：股骨头变扁。

A-轻度＜15%关节面或塌陷＜2mm；B-中度：15～30%关节面或塌陷2～4mm；C-重度：＞30%关节面或塌陷＞4mm。

Ⅴ期：关节狭窄或髋臼病变。

A-轻度；B-中度；C-重度。

Ⅵ期：严重退行性改变。

（3）股骨头坏死国际分期（骨循环学会ARCO分期）

0期：活检结果符合坏死，其余检查正常。

Ⅰ期：骨扫描或/和磁共振阳性。

A-磁共振股骨头病变范围＜15%；B-股骨头病变范围15%～30%；C股骨头病变范围＞30%。

Ⅱ期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化。

A-磁共振股骨头病变范围＜15%；B-磁共振股骨头病变范围15%～30%；C磁共振股骨头病变范围＞30%

Ⅲ期：正侧位照片上出现新月征。

A-新月征长度＜15%，关节面或塌陷小于或＜2-mm；B-新月征长度占关节面长度15%～30%，或塌陷2～4mm；C-新月征长度＞30%关节面长度或塌陷＞4-mm。

Ⅳ期：关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。

如何治疗股骨头坏死？

股骨头坏死的治疗方法有很多，主要包括非手术治疗与手术治疗。

非手术疗法包括避免负重、药物治疗、介入及物理治疗。非手术疗法主要是针对早期（FicatⅠ期及Ⅱ期）的患者。塌陷前的单侧股骨头坏死应该严格避免持重，可扶拐；如双髋同时受累，应该卧床或坐轮椅；如果髋部疼痛，行下肢牵引常可缓解症状。治疗股骨头坏死的药物较少，有研究证明洛伐他汀具有抑制糖皮质激素诱导股骨头坏死的效用。介入治疗主要指影像学监视下将溶栓、抗凝、血管扩张药以及中成药等直接注入旋股内、外动脉及闭孔动脉等股骨头供血动脉，或插管灌注配合局部坏死区内注射促骨生长剂，扩张股骨头区血管、溶解脂肪栓子、疏通股骨头微循环、改善局部血供、促进新骨生长、修复坏死股骨头。物理疗法主要通过热效应或机械应力作用于骨组织或细胞后，引起电位变化和空化效应等，活化细胞和组织、激活细胞增殖、促进组织生长、改善局部血液循环。

手术治疗方法有髓芯减压术、血管束植入术、带血管蒂的骨瓣移植术、经粗隆旋转截骨术与人工关节置换术。前三种方法主要是减轻骨内压、重建血液循环；经粗隆旋转截骨术是通过改变负重区域达到治疗目的；股骨头坏死病变若达到无法逆转的阶段，即股骨头发生塌陷或发生继发性髋关节退行性变，即为关节置换术的指征。

哪些情况要进行髋关节置换术？

人工关节置换术主要用于非手术治疗或其他手术治疗无效的疼痛而功能丧失的关节疾病。不伴疼痛的活动限制、肢体不等长、X线片提示关节严重病损但无显明临床症状的患者，并不是人工关节置换术的指征。

（1）关节疼痛：难以控制且明显影响功能的关节疼痛，是人工关节置换术最主要的适应证。

1）局部伤病所致的关节疼痛：国内以各种原因所致的继发性骨关节炎最多，病因包括创伤、发育不良、软组织病变所致的关节表面不平整、关节对合异常、肢体对线不良或关节失稳。

2）原发性骨关节炎：在欧美国家居人工关节置换术适应证的首位，国内统计一般均低于继发性骨关节炎，但仍然是髋、膝人工关节置换术的常见指征。

3）系统性疾病：如类风湿性关节炎、红斑狼疮等。其特点是常为多个关节损害、患者年轻和常伴有严重畸形。手术应在系统性疾病基本获得控制后施行，并正确的结合患者情况安排手术计划。如安排不当，将给手术操作和术后护理带来困难。由于患者常伴有较严重的软组织挛缩和关节畸形，手术难度较高。除轻度挛缩和畸形可在假体置换时一并矫正外，严重的软组织挛缩和畸形均应先行矫正，然后作人工关节置换术。若期望通过假体置换一期解决，常难达到目的，且将增加术中、术后并发症发生率。

（2）累及关节的肿瘤：关节及其邻近骨的假体置换，是骨肿瘤保留肢体疗法中的一个重要环节，术前术后常配合化学或放射治疗。术中广泛切除瘤段骨，然后以人工假体重建骨与关节。常使用定制型假体，以满足不同病例需要。

（3）感染性病变：过去均被列为手术禁忌证。近年来将人工关节置换术用于感染已被控制病例的报告有增多趋势，对化脓性感染也有人在抗生素保护下手术清除病变，充分冲洗后一期行假体置换。因感染失败而作翻修手术的人工关节置换术患者，在欧洲有不少一期再置换获得成功的病例，但多数作者仍主张在感染完全控制后1年以上再行手术。亚洲包括国内已有人在骨关节结核病灶清除的同时，行一期人工关节置换术，近期效果较好，远期效果有待进一步观察。

本期内容整理：

上海交通医院骨质疏松和骨病专科

岳华教授

特别感谢：

姜雨萌同学精彩手工绘图

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长按







































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