郭旭谢宇颖戚思华

哈尔滨医院麻醉科

国际麻醉学与复苏杂志,,41(07):-.

DOI：10./cma.j.cn--

REVIEWARTICLES

髋关节囊周神经阻滞（pericapsularnervegroupblock,PNGB）通过阻滞股神经（femoralnerve,FN）和副闭孔神经（accessoryobturatornerve,AON）的分支起到镇痛作用。同时Ahiskalioglu等报道，PNGB在注射足量局部麻醉药时也能够阻滞闭孔神经（obturatornerve,ON），甚至能够达到腰丛阻滞的效果。PNGB能为髋关节手术、下肢截肢手术、大隐静脉曲张结扎剥离术以及大腿内侧肿物切除术等提供确切的术中及术后镇痛。PNGB将药物注射于髋关节前囊。对于髋关节手术，PNGB在达到理想镇痛的同时不影响患者肌力，有利于患者术后功能锻炼。文章对PNGB的发展、神经解剖学基础、操作方法及临床应用等进行详细阐述。

1PNGB的起源与发展

PNGB由髋关节去神经术（hipjointradiofrequencydenervation,RFD）衍生而来，RFD技术一般用于青年患者非炎性髋关节疼痛的治疗，包括髋关节骨关节炎、股骨头缺血坏死、扁平髋等。但RFD技术不仅操作繁琐需要在放射线下完成，且由于髋关节神经解剖的变异，镇痛效果不确切。年有研究首次报道了髋关节囊周的神经分布与对应的骨性标志之间的关系，为PNGB的诞生奠定了解剖学基础。年，Girón?Arango等首次提出了超声引导下PNGB技术，证实其作为髋部手术及下肢手术多模式镇痛的一部分，可为髋部及下肢手术提供有效镇痛。

2髋关节前囊的神经解剖学基础

ON、FN和AON的分支共同支配髋关节前囊。但在以往研究中，对髋关节前囊的神经分布与相应的骨性标志之间关系的介绍比较模糊。本文将分别介绍FN、ON及AON的髋关节支在髋关节的分布、走行，FN与AON的分布与相应骨性标志之间的位置关系。

2.1　ON在髋关节前囊的分布

ON对髋关节的支配在许多研究中已有报道，ON是支配髋关节神经中最常见的神经，占髋关节神经支配的83%~98%，相比之下FN的支配频率仅在两项研究中被检测到分别为75%和95%。ON起源于L2~L4神经的前支，走行于髂腰肌内侧边缘，并沿腰大肌后方与闭孔内肌前方下行，在耻骨结节外下方2cm处穿出骨盆。在这个过程中ON根据起始点的位置分为前支和后支：由前支发出的分支（称之为高支）从闭孔管向下延伸分布于髋关节下侧面的远端，然后再向上延伸支配髋关节的下侧；由后支发出的分支（称之为低支）分布于髋关节前囊的下内侧和下外侧。高支通常是一根神经分支，而低支通常形成神经丛。高支和低支都走行于髋臼下段，它们共同的骨性标志为髋臼的下内侧区域（放射线下所显示的骨盆泪滴征处）。见图1。

2.2　FN在髋关节前囊的分布

FN是腰丛所有分支中最粗的分支，它衍生自L2~L4神经，终止于其所支配的肌肉和皮肤。FN在走行及分布过程中沿腰大肌和髂腰肌之间向下，穿过腹股沟韧带至大腿后，立即分为各分支。在所有分支中与髋关节神经支配有关的是FN高支和FN低支（根据起始部位在腹股沟韧带上方或下方，将FN分为FN高支和FN低支）。其中FN高支从腰大肌外侧缘FN远端发出，穿过髂肌深入腹股沟韧带然后支配前髋关节囊。在这个过程中FN高支走行在髂前下棘与髂耻隆起内侧之间，并通过耻骨骨膜表面（图1）。

为超声引导下PNGB提供了骨性解剖标志。FN高支支配着髋关节前囊的全部4个象限，其中上外侧、下外侧和上内侧象限频率较高，而下内侧象限频率较低。FN低支分支数少于FN高支分支数，FN低支穿过髂腰肌直接支配髋关节前囊。FN低支支配所有象限，其在下外侧象限所支配的频率最大，但尚未发现FN低支是否与FN高支一样存在相同的解剖标志。

2.3　AON在髋关节前囊的分布

近年来随着髋部骨折手术的增加，人们对髋关节的神经支配研究得更加深入，AON对髋关节的支配越来越受到人们重视。AON通常是由腰丛（L2~L5）分支形成的单一神经，不同个体的AON分布不尽相同。由于AON的变异较大且有些AON来源于未进入骨盆的ON的神经纤维，目前对于AON的走行及相关的解剖位置进行描述的文章比较少见。最近有文献指出AON对髋关节的支配比在之前的研究中所占的比例要大，并发现AON沿腰大肌内侧缘向纵深走行至腰大肌后经髂耻隆起止于髋关节囊。提示AON与FN高支分布区域相同，即走行于髂前下棘与髂耻隆起之间。在超声辅助下可以通过观察髂前下棘与髂耻隆起的强回声区域来判断FN与AON在髋关节所走行的位置，这也为超声引导下PNGB技术提供了相应的解剖标志。

3超声引导下PNGB技术

超声引导下PNGB是在髋关节前囊囊周注射局部麻醉药，对支配髋关节前囊的神经进行阻滞。PNGB患者取仰卧位，使用曲线低频超声探头（2~5MHz）垂直放置在髂前下棘所在的横向平面上，然后逆时针旋转探头约45°，对准耻骨支。在这个平面上可以观察到髂耻隆起、髂腰肌肌腱、股动脉、耻骨肌（图2）。采用平面内入路，从外向内插入一根22号80~mm的神经刺激针，将针尖置于髂腰肌腱前方和耻骨后支之间的肌筋膜平面。回吸注射器无血后，用5ml注射器推注局部麻醉药，观察是否有足够的液体在平面上扩散，总体积一般约为20ml。对于PNGB的入路和用药配伍尚缺乏足够的研究，目前常使用的药物配伍为0.5%罗哌卡因20ml加1∶20万肾上腺素加地塞米松4mg。

4PNGB在下肢手术中的临床应用

随着人们对PNGB技术的逐渐了解，PNGB的临床应用也变得越来越多样性。目前PNGB技术已经被用于成年人和小儿髋部骨折手术、大腿内侧肿物切除术、大隐静脉曲张结扎剥离术、闭孔内肌痉挛的预防以及下肢截肢等下肢手术的围手术期镇痛及慢性疼痛的治疗。PNGB技术具有广泛的应用前景，但目前该技术多用于髋关节镇痛，而用于关节手术、下肢手术多集中在病例报道，仍需要大量的临床试验来评估其阻滞的成功率、镇痛效果和并发症等。PNGB作为一种新的阻滞技术，其在下肢手术的围手术期及术后的镇痛仍需要大量的研究。

4.1　PNGB用于髋关节手术

随着髋部骨折发生率的升高，髋部手术已经成为常见治疗方法，但常会诱发患肢疼痛，使老年患者生理功能衰退。创伤疼痛刺激可诱发甚至加重原有基础疾病，严重降低患者的生活质量和预后。因此，有效的术后疼痛管理对于髋关节手术患者至关重要。Ueshima和Otake在文章中指出PNGB对髋关节手术具有良好的镇痛效果，PNGB对感觉神经分支阻滞完全且不影响患者的运动功能。因为PNGB能够完全阻滞FN、ON和AON的髋关节支，也有文献指出PNGB能够用于髋关节置换和髋关节骨折手术的麻醉。

4.2　PNGB用于小儿髋关节手术

随着神经阻滞技术的普及和日渐成熟，下肢区域阻滞在小儿下肢手术中开展得更加完善。小儿髋关节手术的常用神经阻滞包括腰丛神经阻滞和骶管阻滞，但其神经阻滞在持续镇痛和副作用方面各不相同。腰丛阻滞是目前已报道的用于儿童髋关节手术镇痛最好的区域阻滞方法，但是由于存在刺穿肠、肾等潜在的并发症，以及造成全脊髓麻醉，许多麻醉医师都尽量避免使用。Orozco等报道在小儿髋部手术中应用PNGB技术，术中无任何镇静、镇疼药物的使用，术后无相关并发症和手术区疼痛；术后72h疼痛水平为2/10，不需要额外的镇痛。相对于传统的阻滞方法，术后患者自控静脉镇痛泵的用药量可明显减少。因其良好的镇痛效果，超声引导下PNGB能更有效地应用于临床中。

4.3　PNGB用于大腿内侧肿物切除术

大腿前面的感觉神经分布为：股外侧皮神经、股中间皮神经、股内侧皮神经。后两者源于近端的FN，又称FN前皮支。股外侧皮神经分布于大腿前外侧、臀下部和大腿后外侧皮肤。ON皮支起自ON的前支，在长收肌、股薄肌之间穿出深筋膜，分布于大腿内侧中、上部的皮肤，与FN共同支配大腿感觉和运动。研究表明FN阻滞技术不能同时阻滞ON和AON。同时有文章指出，单次PNGB可以同时阻断FN和AON的分支。Ahiskalioglu等在一病例中应用PNGB技术为60岁女性患者切除了巨型大腿内侧肿块。手术过程中只使用了1mg咪达唑仑镇静，无额外的阿片类药物和镇静剂的使用。手术持续45min，患者对手术和麻醉耐受性良好，无任何不适。该病例研究表明，PNGB能为大腿内侧皮肤提供良好的术中镇痛，但具体的局部麻醉药分布范围尚需影像学证据和临床证实。

4.4　PNGB用于下肢手术

Ueshima和Otake在一项病例研究中报告了两例膝下截肢手术患者采用PNGB联合坐骨神经阻滞麻醉。在患者没有使用任何额外镇静剂和镇痛药的情况下完成了手术，术中患者生命体征平稳。患者术后无任何不良反应。因此该研究者认为PNGB联和坐骨神经阻滞能够为下肢截肢手术提供良好的镇痛。Aydin等在两例大隐静脉曲张结扎剥离术患者的手术中选用PNGB，注射局部麻醉药30ml（0.5%布比卡因15ml，2%利多卡因15ml）于囊周，术中辅以少量的镇静药，待阻滞平面完善后手术开始，手术分别持续45min和60min。患者对手术和麻醉的耐受性良好。第2天患者出院，术后无任何并发症。

5超声引导下PNGB与传统神经阻滞比较

FN阻滞、髂筋膜阻滞和股神经三合一阻滞是目前常用的下肢神经阻滞技术。由于其麻醉起效快、对患者的血流动力学影响小等优点使其在临床上被广泛应用。但其经常会出现神经阻滞不全和镇痛效果不完善等情况。另外也有研究表明其镇痛程度仅为中等。FN阻滞技术将药物作用于FN，影响患者术后肌力恢复和术后首次下地时间。髂筋膜阻滞达到同时阻滞股外侧皮神经与FN时需要大量的局部麻醉药，这增加了局部麻醉药中毒的概率，且镇痛效果不确切。此外髂筋膜腔隙范围广、体积大及进针穿刺点的选择不同对股外侧皮神经、ON和FN的阻滞率也不同。有文献指出在髂筋膜阻滞和股神经三合一阻滞中ON始终不能被阻滞。超声引导下PNGB与传统神经阻滞相比不仅能够同时阻滞ON、AON及FN的髋关节分支，而且能够为髋部骨折提供更完善的术后镇痛。同时超声引导下PNGB不会影响患者的术后肌力恢复和康复情况，并且有操作简单、阻滞范围广泛、用药量少等优点。

6PNGB技术的缺点和不足

超声引导下PNGB作为一种新的神经阻滞技术，其感染率、成功率以及神经阻滞是否全面仍需要更多的实验来验证。另外，GironArango和Peng认为穿刺针进入的角度和深度不同也会影响股四头肌的肌力。此外，Bilal等在尸体研究中发现超声引导下PNGB的局部麻醉药最佳剂量尚不能确定，不同的剂量所阻滞平面范围不同。甚至有学者认为在应用足够剂量的局部麻醉药时，PNGB能够达到腰丛阻滞的范围。

7小结

目前，超声引导下PNGB技术越来越广泛地应用于临床。PNGB技术作为一种新颖的神经阻滞技术，以其阻滞全面、镇痛完善为髋关节及下肢手术提供了新的麻醉方案和更有效、安全的镇痛方法。但目前对于超声引导下PNGB技术的研究尚少，其阻滞的成功率、安全性及术后感染率等尚未得到大样本量的试验验证。因此未来我们可以在这些方面对PNGB技术进行更多的探索。

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