摘要

老年髋部骨折较为常见,严重威胁患者生活质量及预后,成为家庭以及社会的沉重负担。手术治疗有助于患者术后进行早期功能锻炼、减轻护理压力、恢复肢体功能等。但老年患者机体脏器机能下降,免疫功能低下,多伴有内科并存病,术后并发症的发生率及死亡率较高,成为骨科医师面临的一大挑战。现对近年来老年髋部骨折围手术期相关问题的研究现状作一综述,以期为预防围手术期并发症的发生提供参考。

随着人口老龄化趋势的加剧及交通伤的增多,老年髋部骨折的发病率呈逐年上升趋势,是院内非预期死亡的重要原因,老年髋部骨折已成为创伤骨科领域中最具挑战性的骨折之一。骨质疏松是引起老年髋部骨折的重要因素,骨质疏松的程度与骨折固定的坚强程度及预后密切相关。近年来,国内外学者对老年髋部骨折的诊治观念有了明显改变,其治疗方法以手术治疗为主流趋势。对于无手术禁忌证的高龄患者,多主张于伤后48h内进行手术治疗。老年髋部骨折患者多合并两种以上内科疾病,手术风险很高,能否顺利度过围手术期往往是治疗成功的关键。现对近年来老年髋部骨折围手术期相关问题的研究现状作一综述,以期为创伤骨科医师临床工作提供参考。一、手术安全性的评估

老年患者全身重要脏器组织的代偿能力减弱,内科并存病较多,手术耐受性较差,且创伤后机体反应、长期卧床等因素还可能使身体状况恶化,导致老年髋部骨折患者术后并发症的发生率及死亡率较高。Lawrence等对例60岁以上老年髋部骨折患者进行了前瞻性研究,研究结果显示最常见的术后并发症依次为心血管疾病(8%),呼吸道疾病(4%),胃肠道出血(2%),深静脉血栓(1%),短暂性脑缺血发作或脑卒中(1%)。因此,术前充分评估老年患者手术的安全性和耐受力十分重要。高龄是导致患者围手术期发生严重并发症的重要因素之一,术前应对老年患者内科并存病进行仔细诊治及评估,使患者的全身情况处于较为理想的状态,以期术后获得满意的疗效。

老年髋部骨折患者术后发生并发症的危险程度与其术前内科并存病的数量密切相关,年Roche等对例老年髋部骨折患者进行前瞻性研究,并对其术后发生并发症的危险程度及死亡率与其术前内科并存病的数量进行了研究。研究结果显示术前存在3种及3种以上内科并存病,术后30d的死亡率显著增加,为9.6%,其中肺部感染和心功能衰竭为最常见的术后并发症,发生率分别为9%和5%,故围手术期对老年患者的内科并存病进行全面评估及诊治至关重要。

部分学者对老年髋部骨折患者术前内科并存病的类型与术后30d、6个月及1年死亡率的相关性进行了研究,结果证实术前患有充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病和恶性肿瘤的老年髋部骨折患者,术后1年的死亡率分别为1.2%~1.6%,1.3%~1.9%和1.3%~2.0%。Borges等的研究证实老年髋部骨折患者术后死亡率增加与术前化验显示贫血、低钠血症、血小板和肌酐偏高密切相关。鉴于老年患者身体机能降低,免疫功能低下,组织脏器代偿能力减弱,老年患者的身体状况能否承受术后并发症的困扰及再次手术干预仍是创伤骨科医师难以回答的问题。

美国麻醉医师协会(Americansocietyofanesthesiologists,ASA)根据术前患者的身体状况对其手术危险性制定了详细评估标准,简称ASA分级标准。该标准共分为六级,其中体格健康,发育营养良好,各器官功能正常患者的手术危险性极低,为ASAⅠ级;而无论手术与否,生命难以维持24h的濒死患者为ASAⅤ级。许多研究发现,术前患者ASA分级标准是一项独立的可预测术后死亡危险性的指标,同样适用于老年髋部骨折患者[13-15]。Bjorgul等对例髋部骨折患者进行前瞻性研究,研究结果显示不同ASA级别的患者之间存活率比较差异具有统计学意义。术后随访5~10年,ASAⅠ级患者平均存活8.5年,而ASAⅤ级患者平均存活1.6年。部分学者研究证实采用ASA分级标准结合对患者认知功能短期精神状态问卷(short?portable?mental?status?questionnaire,SPMSQ)的联合评估能够更加准确的对老年髋部骨折患者术后死亡危险程度进行预测。年S?derqvist等对例66岁以上的老年髋部骨折患者进行了为期2年的前瞻性对照研究,研究结果显示如果患者术前认知状态较差,则术后死亡率较高,SPMSQ分值为8~10分,术后1年死亡率为22%;SPMSQ分值为0~2分,术后1年死亡率为54%。采用此两种评价标准联合评估,对于老年髋部骨折患者术后存活时间的预测能够提供更加准确完善的信息。

除了能够较为准确预测患者术后的死亡概率,ASA的评价标准对于患者术后并发症危险性的评估也极具参考价值。年Donegan等对于例老年髋部骨折患者进行了前瞻性对照研究,研究结果显示ASAⅢ、Ⅳ级患者较ASAⅡ级术后并发症显著增多,ASAⅢ级患者术后并发症的发生率是ASAⅡ级的3.78倍,ASAⅣ级患者术后并发症的发生率是ASAⅡ级的7.39倍。

二、术后疼痛管理

老年髋部骨折患者术后采用多模式镇痛管理非常重要,适宜的疼痛控制不仅有利于老年患者术后早期行走,也可减少术后并发症的发生。老年髋部骨折术后疼痛控制不理想:(1)可制约患者的早期活动,进而限制呼吸功能并导致肺不张或肺炎的发生;(2)可导致长期卧床也可诱发尿路感染、下肢深静脉血栓或肺栓塞等并发症的发生;(3)可引发患者焦虑,加重患者疼痛感受,影响患者的正常功能恢复;(4)可导致患者延长住院时间,术后无法早期活动;(5)可导致多种并发症的发生,影响患者的功能恢复,这些并发症极易导致患者出现认知功能障碍,并发内科疾病及机体药代动力学发生改变。反之,以上因素也使老年患者术后疼痛控制的有效实施更加困难。

事实上,老年患者术后静脉给予吗啡药物止痛安全有效。Aubrun等学者的研究结果显示老年患者术后给予吗啡药物产生的并发症与年轻患者无显著差异,但老年患者术后阿片类物质的需求量较年轻人显著降低。止痛药物剂量的合理使用取决于是否对患者进行规范的疼痛程度评估。认知功能障碍的患者通常对疼痛不敏感,此类患者的疼痛控制并非是重点考虑范畴。尽管相关研究尚不充分,老年髋部骨折患者术后早期采用硬膜外麻醉止痛仍被部分学者推崇。Foss等学者对于例老年髋部骨折患者采用不同术式治疗,术后4d对硬膜外麻醉止痛效果进行前瞻性对照研究。结果显示采用多钉内固定、人工髋关节置换、动力髋螺钉(Dynamichipscrew,DHS)及髓内固定术式治疗的老年髋部骨折患者,术后硬膜外麻醉均获满意止痛效果,但采用多钉内固定和人工髋关节置换术组术后疼痛的程度明显逊于DHS和髓内固定治疗组,尽管其止痛效果满意,但该方法对于后期功能恢复有无影响有待于进一步探讨。

三、静脉血栓栓塞症评估与防治

静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)。VTE是老年髋部骨折围手术期的严重并发症,可导致下肢深静脉功能不全和致死性肺栓塞,其发病率、死亡率及漏诊率均较高,被认为是最有可能预防的一种致死性疾病。VTE的危险因素包括:高龄、恶性肿瘤、凝血功能异常、制动、既往VTE病史、肥胖、动脉粥样硬化、ASA≥Ⅲ级和心力衰竭等。Carpintero等研究证实,在无预防措施的干预下,髋部骨折患者静脉造影近端DVT检出率高达27%,伤后3个月内致命性PE发生率为1.4%~7.5%,采取正确的预防措施后DVT的发生率可减少60%。White等的研究显示老年髋部骨折患者DVT的发生率为36%~60%,PE的发生率为4%~24%,致命性PE的发生率为1.0%~13%。临床上DVT和PE的实际发生率要远远多于临床确诊病例,积极有效预防老年髋部骨折患者DVT的发生至关重要。

完善的VTE验前概率对于指导临床预防VTE愈发重要。年Wells等提出了Wells评分法,但该评分仅适用于门诊患者。年Greenfield等提出了静脉血栓形成危险度评分(theriskassessmentprofileforthromboembolism,RAPT),但RAPT评分标准包含因素相对偏少,应用于创伤骨科患者是否属最佳选择仍有待商榷。年Caprini设计较为细致的个体化VTE风险评估量表,经多次修改,年又发表了修改版本。Caprini血栓风险评估表依据患者危险因素进行评分,分为低危、中危、高危、极高危四类。对于该标准将年龄为60~74岁定为2分,年龄≥75岁定为3分,将术后1个月内的髋部骨折患者定为5分。Caprini血栓风险评估表被许多学者采用,依据此标准,老年髋部骨折患者均为VTE发生的极高危范畴。

年美国胸科医师学会(Americancollegeofchestphysicians,ACCP)制订了静脉血栓栓塞防治指南(ACCP-8),在此基础上,年ACCP结合最新循证医学证据,公布了第9版静脉血栓栓塞防治指南(ACCP-9)[33-34]。ACCP-9制定了侧重于骨科手术后并发VTE的优选预防策略。对于将实施骨科大手术的患者(包括老年髋部骨折患者),ACCP推荐使用以下任一抗凝药物:低分子量肝素、璜达肝癸钠、达比加群、阿哌沙班、利伐沙班(用于全髋或全膝关节置换术,但不包括髋部骨折手术)、小剂量肝素、维生素K拮抗剂或阿司匹林。对于所推荐的预防性抗栓药物,优选低分子量肝素,推荐联合使用间歇充气加压装置(intermittentpneumatic







































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