圆韧带损伤的诊断及医治

早在19世纪便开始了对圆韧带功能及损伤的相干研究。直到今天，圆韧带对人体的功能仍有很多争议。随着影象学的发展及髋关节镜的广泛运用，圆韧带损伤及其相干的临床表现日渐遭到重视。对存在髋部疼痛病人进行髋关节镜检查发现，圆韧带撕裂的发生率高达4%～15%。圆韧带撕裂也被认为是造成运动员髋部疼痛的主要原因之一。

损伤类型及机制

圆韧带起自髋臼横韧带，形态呈角锥状，略扁平，全长约30～35mm，个体差异较大。圆韧带主要附着于耻骨及坐骨的髋臼切迹上，部份附着在髋臼小凹处，此处含有丰富的纤维脂肪组织，闭孔动脉发出的分支便从此处进入关节腔，移行成圆韧带动脉进入股骨头。股骨头小凹位于股骨头中心后下方，是圆韧带的止点，此处无关节软骨覆盖，小凹出现自上至后下方的斜椭圆形，这样的结构能够更好地容纳紧张的圆韧带。

圆韧带的确切功能尚存在较大争议。当前许多研究认为圆韧带与膝关节的前交叉韧带在组织结构及其功能上有较多相似之处。圆韧带在髋关节处于内收屈曲及外旋位置时最为紧张，因此认为圆韧带起到保持髋关节稳定的作用，对抗较大外力避免关节的半脱位。动物实验也表明切断圆韧带会增大髋关节脱位的几率，但是尚不明确人类的圆韧带断裂是不是增加脱位的风险。

Gray及Villar根据圆韧带在髋关节镜下的表现将其损伤分为3大类:完全断裂(TypeⅠ)、部份断裂(TypeⅡ)及退行性撕裂(TypeⅢ)。TypeⅠ多因较大的外界暴力而至，可见于急性髋关节脱位，也可见于手术创伤。常表现为明显的髋关节不稳，不完全复位，难以负重及其他功能症状。TypeⅡ多见于较小的暴力损伤，可表现为藏匿性的不稳定，应力疼痛及相应的功能症状。这两种损伤类型多合并髋关节其他组织的损伤，比如髋臼骨折、关节软骨及关节囊的损伤。退行性撕裂多见于老年患者，常表现为活动度减少及活动时疼痛。最近有关于圆韧带损伤的新分类方法，此分类方法根据髋关节镜下圆韧带撕裂的程度是不是超过50%将Gray及Villar分类中TypeⅡ分为两类，以便更好的判断圆韧带损伤的程度及选择适合的医治方法。

圆韧带在髋关节处于内收屈曲及外旋位置时最为紧张。所以此时任何非控制的暴力作用于髋关节，都有可能损伤圆韧带。这样的例子包括髋关节屈曲位置时，同侧的膝关节遭到跪地伤，屈曲的髋关节将被迫内收。还有髋关节的突然外旋暴力可损伤圆韧带，这类损伤机制可能是许多舞蹈演员圆韧带损伤的重要缘由。

一般认为圆韧带的完全断裂为髋关节过度内收或外旋而至，但临床上以过度外展而至的损伤较为常见。Delee曾提出髋关节前脱位损伤圆韧带的相干机制，当髋关节前脱位时，股骨颈的后侧面与髋臼下缘相接触，后者将股骨头抬高并推向前方，圆韧带遭到拉扯并在股骨颈与髋臼下缘间遭到损伤而完全断裂。髋关节的过度外展也可造成儿童圆韧带的损伤，一般较少造成圆韧带断裂，而以股骨头的撕脱性骨折多见。

髋关节处于外展时遭到过度的外旋或内旋暴力可造成圆韧带部份撕裂，一些高能量暴力或髋关节较大活动范围的运动也可造成这样的损伤。如美式足球、曲棍球等运动。外科手术医治股髋撞击综合征时，为了更好的显现及接触到髋臼缘，也容易造成髋关节脱位并损伤到圆韧带。也有在日常生活中造成严重圆韧带损伤的案例报导，一般损伤类型多为股骨头撕脱性骨折。

圆韧带的损伤并不是只与暴力及活动有关。最新研究发现，年龄及髋臼的骨质形态也可影响圆韧带。骨质形态因素包括侧面覆盖指数(中心边沿角减去髋臼倾角)及髋臼后倾角度。这两个因素增大时，圆韧带损伤的几率较小。30岁以上患者圆韧带损伤的几率较高，从而表明年龄越大，圆韧带损伤几率越大。

圆韧带损伤的临床诊断

圆韧带损伤的患者常表现为:腹股沟处的疼痛、关节活动受限及活动时疼痛加重。但是这些表现并不是圆韧带损伤所特有，其他的关节内损伤，比如关节软骨的损伤也可出现这样的表现。圆韧带损伤完全的体格检查包括:(1)伸腿滚身实验:患者平卧并伸直患侧下肢，检查者以患侧为轴转动患者躯体，查看是不是出现疼痛；(2)对抗直腿抬高实验:患者平卧位，嘱其在下肢伸直情况下抬高髋关节，检查者对抗应力并视察是不是出现髋部疼痛及活动异常；(3)McCarthy实验:首先屈曲双侧髋关节，然后被动伸直内旋患侧髋关节，最后伸直外旋髋关节，从而视察关节的稳定性及患者的表现。虽然这些检查都较为敏感，但是缺少对圆韧带损伤诊断的特异性。因此临床上对圆韧带损伤的诊断需结合患者的详细病史、受伤机制、临床表现及影象学综合斟酌分析。

MRI作为诊断关节软组织损伤的重要辅助工具，具有创伤小、并发症少、操作安全等特点。而髋关节并不是周边关节，无专用的检查线圈，且组织相邻较为紧密，有时难以辨别其边界。因此，髋关节圆韧带损伤MRI诊断较为困难。但是，随着科技的进步，不断地研究实践，和影象学原始数据处理技术的革新，使得MRI能更好的显示圆韧带损伤。

Devitt等对MRI诊断圆韧带损伤的检查价值做了相干分析研究。在进行髋关节镜检查术前，先进行MRI检查并做出初步诊断。然后以关节镜的诊断为标准评估MRI的价值。结果表明，MRI对诊断圆韧带疾患的敏感度及特异度分别为50%及34%。而对TypeⅡ型损伤的诊断敏感度为91%，阳性诊断率为67%。从而表明MRI具有较好的辅助诊断价值。但是相比较而言，MRa更优于MRI，主要表现在:造影剂注入后，可显现独立的结构，明确其边沿界限，更好地诊断细微损伤。也有学者提出了踝套牵引的重要作用，通过反复实验，终究肯定踝部给予15～23kg的牵引重量，与未加以牵引的同一髋关节相比较，可以发现关节内的独立结构得到了更加清晰的显示。而且全部检查进程未出现患者要求中断的情况及神经失调的症状。因此证明了踝套牵引的可行性及安全性。

在髋关节MRa影象中，圆韧带可以在冠状面、轴面及斜轴面得到较好的显现。由于圆韧带存在部份蜷曲，矢状面的图象参考价值不大。而斜轴面对诊断圆韧带的损伤程度非常重要，其显像为圆韧带的横截面。特别是在冠状面图象显示圆韧带存在碎片影时，斜轴面的图象可以较好地分辨圆韧带是部份损伤还是完全断裂。由于圆韧带部份损伤及完全断裂的多发部位在股骨头的止点处。因此，临床医生及影象工作者需密切视察此处的影象表现。

正常的圆韧带在其冠状面影象中呈索状，在股骨头的止点处轻微扩大。轴面及斜轴面的影象中，下2/3的圆韧带出现为2～4mm厚的扁平带状，边沿清晰，同时可以观察到圆韧带的分叶情况，圆韧带在股骨头止点处逐步变成圆形或卵圆形。圆韧带损伤的诊断需结合其冠状面、轴面及斜轴面的影象资料。异常的主要表现为:肥大、表面磨损、连续性中断及部份信号增强。急性圆韧带完全断裂的MRa特异性影象表现为:圆韧带连续性中断、轮廓疏松或呈波纹状、T2加权影象中的信号增强、束支变得模糊及断裂处的组织水肿。非特异性表现为小凹处水肿，关节滑膜渗出等。而慢性圆韧带完全撕裂则缺少这些非特异表现。

圆韧带部份撕裂的诊断较为困难。一般认为圆韧带部份损伤的影象表现为:圆韧带纤维的信号增强、轮廓形态学的改变、非正常的衰减及止点小凹处的水肿。Blankenbaker等学者试图通过MRa的表现分析得出圆韧带部份损伤的诊断标准。首先对患者髋关节进行MRa检查并初步诊断部份损伤的病例，随后给予髋关节镜明确诊断结果。MRa的影象中侧重加以视察圆韧带的形状、长度、横截面(出发点、中段及止点处)、束支的数量、信号的强度、纤维形态、边沿完整性及止点处是不是水肿。也试图分析出部份断裂在这些视察内容中与正常的不同之处。通过实验表明，正常与部份损伤的圆韧带具有类似的MRa表现，但是较为明确的是圆韧带纤维内的高信号及不规则的边沿形态可提示部份断裂的可能。

圆韧带的退行性撕裂多合并关节软骨损伤及软骨下的继发性改变。MRa的表现可为:T1及T2加权序列的信号增强、不规则的轮廓、止点处连续性部份或完全中断。因此也为区分急性损伤与退行性撕裂制造了困难，需结合相干病史明确诊断。先天性圆韧带缺如较为少见，MRa的影象也较难以辨别先天性缺失与慢性圆韧带完全断裂。但是较浅的股骨头小凹预示先天性圆韧带缺如的可能性大。

圆韧带损伤的医治

髋关节镜不仅是诊断圆韧带损伤的检查手段，同时也是医治圆韧带损伤的重要方法。圆韧带损伤医治的指征不断进化发展，一般包括:髋部疼痛或功能症状合并MRa中圆韧带的肥大、撕裂或股骨头小凹处水肿。股骨头端的撕脱性骨折一样具有手术指证。

若髋部长时间出现不能解释的疼痛，且注射麻醉药物后疼痛及症状消失，也应行髋关节镜检查明确诊断并给予相应医治。

目前髋关节镜医治圆韧带损伤的主要方法为清创及紧缩。对圆韧带的磨损、撕裂及残端进行清算可减缓疼痛症状，增进功能恢复。清创术中尽可能保持髋关节外旋位置，由于这个位置可以使圆韧带移向前方并得到较好的显现及医治。对部份撕裂的紧缩手术时，尽可能保持患侧髋关节的中立位，若过度紧缩可致使外旋活动受限。

圆韧带撕裂多合并髋部其他组织的损伤，因此缺少单独针对圆韧带损伤的医治总结，且多数文章以个例报导为主。一般而言，圆韧带完全断裂及股骨头撕脱性骨折的医治效果较好，这样的损伤容易较早出现关节炎前期的表现，因此遭到重视加以医治。圆韧带重建的报导较少，有采取自体阔筋膜移植的方法。但是缺少大样本研究及功能随访分析，因此尚不能对其医治效果做出客观评价。膝关节前交叉韧带损伤的重建手术方式发展迅速，倘若圆韧带与其在功能上具有共同之处，圆韧带重建手术可能是圆韧带损伤医治的未来发展方向。

结论及展望

目前关于圆韧带的研究逐步增多，其损伤及医治方式也逐步遭到临床医师的重视。圆韧带与膝关节前交叉韧带的共同性也为圆韧带的研究提供了参考。圆韧带的损伤主要包括3种类型，不同的损伤类型对圆韧带动脉也造成不同程度的影响，乃至有致使股骨头缺血坏死的可能。MRa在诊断圆韧带损伤时较MRI更具优势，但是TypeⅡ型损伤需进一步的实验明确其诊断标准。髋关节镜的广泛运用为圆韧带损伤的检查及医治提供了更大的便利，另外随着医学科技的进步及影象学的发展，圆韧带损伤的研究将更加详实，为诊断及医治圆韧带损伤创造更美好的前景。

作者：医院骨科崔学良

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