年8月28日，“中国医促会血管外科分会地区专家组学第一届学术会议”在石家庄拉开帷幕。医院张磊教授向与会人员分享了“髂静脉慢性闭塞性病变的开通策略”。

张磊教授指出，髂静脉慢性闭塞性病变主要是由于非血栓性髂静脉压迫和下肢静脉血栓形成后遗症引起。主要症状为下肢疼痛、沉重、水肿、色素沉着、静脉曲张、皮肤脂质硬化、溃疡等。

据文献报道，早期医生多采取手术方法治疗May-Thurner综合征以及血栓性髂静脉疾病。Palma手术（股-股旁路）的2年通畅率仅82%（自体移植物）和0%（人工血管）。股-或髂-下腔旁路2年通畅率仅54%。年Berger等首次报道腔内技术治疗髂静脉受压综合征，获得满意的疗效。随后许多学者都通过手术证实了髂静脉闭塞腔内技术的可行性、安全性和高通畅率。SeshadriRaju对例慢性髂静脉闭塞进行分析：3-5年通畅率为90%-%（非血栓性）和74%-89%（血栓形成后综合征），且并发症发生率很低。开通髂静脉需要注意以下几个问题。

慢性髂静脉闭塞介入治疗的适应症

CEAP分级症状大于C3；Villalta评分大于15分的重度血栓形成后综合征患者；病程在一年以上，经保守治疗效果不佳的患者。

手术的时机

血栓相对静止稳定期进行手术治疗，近期血栓发生率较低。D-二聚体的检查有助于判断血栓的稳定性；侧枝循环建立，流入道血流充沛的远期通畅率较高；一次手术不能完成的，可以等待血栓进一步机化后再次手术。

什么是理想的静脉入路

静脉入路是指在下肢静脉疾病治疗过程中通过穿刺静脉建立到达病变的通路。理想的静脉入路是指：

（1）患者尽可能保持舒适的体位

（2）选择正常血管或相对正常血管

（3）选择距离病变近的血管

（4）保留一定的操作空间

（5）便于操作

（6）尽量保护瓣膜功能

（7）有一定直径，可以容纳足够的鞘管

静脉入路穿刺点的选择

顺行：股静脉、股静脉中上段、股深静脉、腘静脉、小隐静脉、大隐静脉、胫前静脉。其中腘静脉是最常用的入路，可以后路也可以侧路、前路。

逆行：经对侧股静脉、颈内静脉。

进入目标静脉方式

（1）触诊动脉确定静脉

（2）超声引导

（3）骨性标志引导

（4）静脉造影引导

（5）手术切开

需要注意的是，要尽量避免误入动脉或贯穿动静脉。

静脉入路的选择

静脉入路可分为一次单一入路治疗的疾病、一次多入路联合治疗的疾病、分次多入路联合治疗的疾病。股静脉，股深静脉可以选择10-14F血管鞘；腘静脉可以选择8-10F血管鞘；腘静脉以远包括胫前静脉，小隐静脉可以选择6F鞘。

髂静脉介入的器材选择

（1）以泥鳅导丝为主要穿越导丝

（2）可使用支持导管配合CTO导丝应用

（3）术中配合正侧位造影，以及血管正常解剖走形，避免进入侧枝。

（4）髂静脉段可用12-14mm的球囊扩张，股静脉段可用10-12mm的球囊扩张。

（5）遭遇坚硬病变，准备高压球囊进行扩张。

（6）髂静脉可以使用大于14mm的支架，兼顾支撑力和顺应性。

（7）跨关节使用编织支架避免支架折断。

（8）合并近期血栓形成的可使用溶栓导管，先溶栓后治疗。

术后的抗凝

（1）单纯非血栓性髂静脉压迫患者术后无需特殊抗凝，单纯抗血小板治疗即可。

（2）长段PTS开通术后，建议华法林抗凝不小于6个月，也可以华法林联合阿司匹林治疗，调整INR2.0-2.5，同时定期检测D-二聚体的变化，以D-二聚体持续稳定为抗凝合理。

（3）6个月后如停华法林治疗，保留阿司匹林口服，也必须监测D-二聚体的动态变化，如D-二聚体增高则需继续抗凝治疗。

《血管与腔内血管外科杂志》

.08.28

《血管与腔内血管外科杂志》

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