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作者：叶子

来源：医学界影像诊断与介入频道

患者男，26岁，右髋部疼痛一年，活动受限半年。

现病史：一年前无明显诱因出现右髋痛，开始较轻，去医院就诊，拍片检查考虑“滑膜炎”，口服止痛药效果欠佳，医院再次拍片未见明显异常，因疼痛加重，一直口服止痛药治疗，近半年髋关节活动受限，跛行，疼痛以活动时及夜间加重，无发热。患者神志清，进食睡眠好，近半年体重减轻约5公斤。

X线检查示：右侧股骨小转子处见纵行低密度影，边界欠清，局部可见轻度硬化，邻近骨皮质增厚、毛糙，周围似见软组织肿块影，右侧髋关节在位，关节间隙尚可，关节面尚光整。

右侧股骨小转子改变，恶性肿瘤可能性大，建议CT/MR检查。

MR平扫及增强示：

右侧股骨上段见不规则形长T1短等T2异常信号，直径约1.5cm，邻近骨皮质破坏，其内骨髓可见斑片状长T1等长T2混杂信号，边界不清，股前方可见软组织肿块，呈长T1等长T2混杂信号，DWI呈明显高信号；注入GD-DTPA后，股骨内病灶呈轻度强化，周围软组织呈明显不均质强化。左侧髋关节诸组成骨对位关系可，未见明显骨质破坏征象，双侧髋关节可见少量斑片状长T2液体信号影。

你的诊断是？诊断依据是？

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影像表现：

胸9-12椎体及附件内可见范围不等稍长T1、短及稍长T2异常信号影，尤其以胸11及胸12椎为著；胸11-12椎间盘变窄，T2信号减低；椎旁软组织及右侧腰大肌肿胀，其内可见团片状长T1长T2信号，沿腰大肌异常信号约18×5.6厘米大小，右侧肾脏受压向外侧移位；增强扫描病变椎体有较明显异常强化，软组织内病变可见囊壁明显强化。

所示脊髓未见异常，椎管内未见明确异常强化灶。

影像诊断：

胸9-12椎体及椎旁软组织内异常信号影，考虑结核并椎周软组织脓肿可能性大，以右侧腰大肌内脓肿为著。

穿刺引流物脓液，干酪样坏死性结核。特殊染色结果：PAS(-)，抗酸染色(+)。

讨论：

腰椎结核多见于成人，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：

①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。

②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。

临床表现

起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。

影像学检查表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。

寒性脓肿表现：在腰椎正位片上，腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。

CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。

MRI具有早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

鉴别诊断

1、强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，看不到骨破坏与死骨，椎间盘不受累，发展较重时椎体边缘及小关节韧带骨化。

2、化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。影像表现进展快，很少形成死骨。最初骨质破坏，骨质吸收，导致骨质疏松，软骨板或皮质骨破坏形成椎旁脓肿，骨破坏与新骨形成同时进行，随病变进展，骨质逐渐增生，骨密度增高，骨质硬化。

3、脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，影像可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。