来源/原文刊载于《中华解剖与临床杂志》

作者/医院李政陈晓东

导语

髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)由于髋臼对股骨头的覆盖不充分，头臼接触面减少，单位面积压力增大，软骨产生退变，从而致使继发性骨关节炎，严重影响髋关节功能，致残率高。如何对发育不良的髋臼进行纠正?医学界目前有两种方法：更换人工关节和髋臼截骨术。在国内髋臼周围截骨术领域中有着“南陈北张”的说法，陈晓东教授作为“南陈”的代表，多年来在医治青少年和成人髋臼发育不良中积累了丰富的医治经验。

医院陈晓东教授等编著的《髋臼周围截骨医治髋关节发育不良的研究进展》，为您讲述有关PAO在DDH患者选择标准、手术效果和术中常见问题。

髋关节发育不良(DDH)是继发性骨性关节炎的常见因素之一。DDH患者由于髋臼对股骨头的覆盖不充分,头臼接触面积减少,致使单位面积压力增大,通常在初期出现髋部疼痛不适的症状;如果不予医治,髋关节的结构异常可以快速致使关节软骨退变,终究发展为骨性关节炎,严重影响髋关节功能。所以,纠正髋关节结构异常,改变局部的应力集中,对提高DDH患者髋关节功能、改良患者疼痛症状和延缓骨性关节炎的进展有重要作用。

年,Ganz等首先报导了运用髋臼周围截骨(PAO)医治DDH,并且取得了满意的疗效。PAO作为一种重建骨盆结构的手术,目前广泛地应用于中青年DDH患者的医治中。PAO通过对截骨块的旋转加强髋臼对股骨头的覆盖,减少髋臼的倾斜,改良髋关节的旋转中心,极大地改良了DDH患者的疼痛症状和髋关节功能。本文就有关PAO在DDH患者选择标准、手术效果和术中常见问题作1综述。

1患者的选择标准PAO的基本手术指征包括,髋部疼痛不适超过6个月,影象学资料证实存在DDH和Y形软骨闭合。DDH患者术前常规影象学检查包括骨盆前后位和髋关节外展功能X线片。医生可以通过骨盆前后位X线片丈量患者的股骨头中心点的垂线与髋臼外侧边沿的夹角(CE角),臼顶倾斜角,股骨头覆盖率,视察Shenton线是不是连续,髋臼是不是存在交叉征和髋关节骨关节炎的程度。一些研究报导称,髋关节外展功能片可以帮助医生判断患侧髋臼是不是能对股骨头进行较好地覆盖,并以此来预测手术的效果。

目前,关于年龄较大和骨关节炎分级较重的DDH患者是不是应当接受PAO仍存在一定的争辩。年,Trousdale等报导了42例运用PAO医治DDH的病例,平均随访4年的结果显示,骨关节炎Tonnis1级的患者比Tonnis2、3级的患者取得了更好的手术预后。在另外一研究中,年龄40岁与年龄40岁的两组DDH患者行PAO医治,虽然在5年的术后随访中没有表现出明显差别,但在5年后的随访中,年龄40岁组患者的效果没有年龄40岁组的满意。

Siebenrock等研究显示,术前较高的年龄和较严重的骨关节炎是阻碍DDH患者在PAO术后获得良好预后的关键因素。对此,有学者认为高龄且伴随初期骨关节炎表现的患者不应当接受PAO。但是,Teratani等研究发现,对骨关节炎程度在Tonnis1~2级、年龄50岁的DDH患者,PAO仍可以获得令人满意的结果。Murphy等研究还发现,如果患者的髋关节外展功能X线片能够提示一个较好的关节间隙,那末PAO对伴随进展期骨关节炎的DDH患者仍是一种有效的手术方式。基于以上这些研究,对年龄较大和进展期骨关节的DDH患者,在慎重挑选患者的基础上,PAO仍可以获得较为满意的手术效果,但手术失败的风险要比低年龄和骨关节炎程度较轻的患者高。

年龄40岁的DDH患者应当选择全髋关节置换术还是选择PAO医治,一直是骨科医生争辩的热门。全髋关节置换术可以让患者初期取得良好的髋关节功能,解决患者功能障碍;但年轻患者活动量大,预期寿命长,术后假体松动几率显著增加,翻修手术在所难免。PAO可以较好地改良髋臼对股骨头的覆盖,延缓骨关节炎的进展;但相对全髋关节置换,患者恢复时间较长,且患者术前存的骨关节炎会对手术的预后产生一定影响。

Garbuz等研究发现,对40岁以上的DDH患者,全髋关节置换与PAO都可获得满意的手术效果,但对接受PAO的患者,术前的选择要更加慎重和仔细。年,Hsieh等报导了31例患者一侧(Tonnis0~2级)接受PAO,另外一侧(Tonnis3级)接受全髋关节置换术;在经过了对PAO术后6年和全髋关节置换术后7年的随访以后,患者在髋关节的功能上没有区分,而且更多的患者倾向于选择接受PAO(53%比23%)。对伴随一定程度骨关节炎的年轻DDH患者和年龄偏大的DDH患者,如果他们不愿意接受全髋关节置换术,PAO对这类患者仍是一种重要的手术方式,由于全髋关节置换对这类患者仍存在较高的翻修可能性。但在临床工作中,对手术方式的选择需要根据患者的客观条件和意愿作出全面仔细的斟酌。

2手术效果PAO的主要目的是减缓DDH患者的髋部疼痛症状和改良患者的髋关节功能,大多数患者在术后可以获得较为满意的效果。另外,PAO可以很好地改良髋关节的结构畸形。有文献报导,在PAO术后,髋臼倾斜角平均改良4.5°~25.9°,外侧CE角平均改良20°~44.6°,髋关节旋转中心平均改良5~10mm。髋关节结构的改良程度与术前髋关节畸形的严重程度有直接关系。DDH患者术后髋关节功能的改良情况大多根据Harris评分作为标准。Clohisy等报导,在PAO术后,患者的Harris评分平均提升22.5分;Peters等报导了73位接受PAO术的患者,他们术后的Harris评分平均提升了33分。术前没有或唯一轻度的骨关节炎,能够保证患者取得比较好术后功能改良。

PAO不但对单纯的DDH有良好的医治效果,对复杂或伴随其他疾病的DDH一样也可以获得满意的医治效果。例如,对伴随股骨近段畸形的Perthes病,可以通过股骨近段外翻截骨、大粗隆下移等方式结合PAO来有效改正髋关节的畸形,改良患者的髋关节功能。MacDonald等研究报导了13例伴随神经源性疾病的DDH患者接受PAO术,结果显示这些患者一样可以获得比较满意的医治效果。患者先前的髋关节手术史虽然会增加PAO的手术难度,但通过对手术技能的熟练掌握和术前的完善评估,手术仍可以获得满意的效果。Polkowski等报导了63例有过髋关节手术史的患者接受PAO。对这些患者,PAO可以很好地提高髋关节功能,改良残余的髋关节畸形;但这样的手术要比初次PAO更加复杂,围手术期并发症和手术失败的可能性也更大。一样有研究报导发现,与初次接受PAO的患者相比,有过髋关节手术史的患者在接受PAO手术以后,他们的手术效果无明显区分。

虽然PAO可以有效地医治DDH,但有些患者在PAO术后仍需要接受全髋关节置换。对这类患者,PAO不但不会影响全髋关节置换的手术结果,还会对全髋关节置换有所帮助。这是由于PAO恢复了髋关节正常的生理解剖结构,为接下来全髋关节置换术假体的放置提供了良好的条件。PAO也会存在一定程度的并发症,比较常见的有异位骨化、切口血肿、神经损伤、内固定失效、截骨块位置不理想等。但随着手术技能与手术经验的提升,这些并发症的几率也会大大下降。

3PAO术中遇到的问题PAO术中对截骨块位置的选择与患者的手术预后有很大关系,一个良好的截骨块位置不但可以改良患者的症状,提高患者的髋关节功能,而且还会影响到术后髋关节的使用年限。Myers等报导,在PAO手术过程中,过度向前方和外侧旋转截骨块,可能会致使髋股撞击综合征,这会使患者术后仍旧感到髋部疼痛和髋部活动受限。该观点现在已得到医生的广泛接受。

在手术过程中,医生不但重视髋臼对股骨头覆盖的改良,还要斟酌患者髋关节的活动情况。Hipp等研究发现,在PAO手术过程中,过度增加髋臼前方的覆盖会致使其后方覆盖减少,这样也会使得髋臼与股骨头接触面的压力增高,不利于患者的预后。截骨块旋转的最好位置取决于负重面的面积和髋关节所要承受的应力种类。患者进行术前准备时,髋关节的3DCT重建有助于帮助医生了解髋臼缺损的具体情况,以此来决定术中截骨块位置的选择。但目前,仍缺少一个完善的考量标准来决定截骨块的位置。

另外,在面对复杂的DDH时,一定的附加手术可以使患者获得更好的手术预后。对伴随股骨近段结构畸形的DDH患者,单纯的PAO可能会造成术后髋股撞击综合症,影响患者术后的活动与功能。这时候,患者需要其它附加手术来到达更好的手术效果。有研究报导:对伴随头颈交界处畸形的DDH患者,股骨头成型合并PAO不但不会增加术后并发症的风险,还会使患者取得更加良好的预后。Steppacher等指出,对DDH伴扁平髋的患者,单纯的PAO可能会致使术后髋股撞击综合征,影响手术的预后效果。对于此种情况,医生需要在术中打开关节囊对股骨头进行修整,或借助髋关节镜展开股骨头成形术。术前对患者全面的评估,充分术前准备,和必要的附加手术,可以让复杂的DDH患者一样获得良好的预后。

4展望PAO是医治DDH的标准术式,近年来随着手术经验的积累与手术技能的不断提高,这一保髋手术更多地被医生和患者所接受。与全髋关节置换术相比,PAO消除了患者需要术后翻修的顾虑,更容易被患者接受。通过对手术指征的公道掌控,对手术危险因素的公道控制,PAO已成为医治中青年DDH患者的理想方法。

作者简介陈晓东，主任医师，教授，医院骨科主任，博士研究生导师。国际髋关节外科学会委员，中国医师协会骨科医师分会关节外科工作委员会保髋工作组组长，中华医学会骨科学分会创伤学组委员，上海市关节外科学组副组长，上海市骨科质量控制中心委员，国际内固定学会（AO/ASIF）讲师（中国区）。上海市杨浦区医学分会骨科专业组组长。《中华手外科杂志》、《解剖与临床》等杂志编委。《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》《中华关节外科杂志》等通讯编委。善于髋关节畸形（髋脱位、髋臼发育不良、髋内翻、髋外翻，髋关节撞击综合征等）的诊治，人工关节置换医治髋关节与膝关节骨性关节炎，股骨头肿瘤的医治，复杂关节创伤的处理，周围神经疾病诊治。曾师从顾玉东院士，善于周围神经疾患的诊治，运用腔镜技术医治周围神经卡压，获得良好效果。年赴加拿大多伦多大学随Waddell教授专门进修人工关节置换技术。年赴瑞士伯尔尼大学师从世界著名髋关节病学专家Ganz教授学习髋关节疾病的诊治。引进髋臼周围截骨术（Ganz截骨）医治青少年和成人髋臼发育不良。成为国内极少数能实行该手术的单位之一。曾主持国家自然科学基金、安徽省科委、安徽省教委、上海市教委、医院院基金等科研课题多项。发表论文50篇（其中SCI论文15篇）。目前主持或参与国家自然科学基金、上海市科委、市教委和院基金等5项。曾获安徽省科技进步一等奖，安徽省卫生厅科技进步一等奖。曾屡次医院“优秀青年教师”、“新华医院先进工作者”医院“十佳优秀教师称号”。医院“优秀青年医学人材后”。

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