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原文标题：Distallockinginshorthipnails:Causeorpreventionofperi-implantfractures?

原文作者：Skála-RosenbaumJ,D?upaV,Barto?kaR,etal.

原文出处：Injury.Apr;47(4):-92.

髓内钉是治疗股骨转子间骨折的标准。然而，随着髓内钉的广泛应用，一系列的相关问题也相继出现，如股骨内固定物周围骨折。有学者认为远端锁定钉的使用可能是导致术后股骨骨折的原因之一。因此，一部分厂家也对髓内钉进行改良，以减少术后股骨骨折的发生。此外，部分学者研究认为大部分经股骨转子的AO31-A1和A2型骨折无需使用远端锁定钉，术后也未见股骨骨折发生增加。而且他们发现只有特定类型的经股骨转子的AO31-A1和A2型骨折才需要远端锁定钉固定。然而，作者在最近的临床随访过程中发现内固定周围骨折的发生率在增加。因此，作者纳入短髓内钉治疗经股骨转子骨折的患者，探讨其术后骨折发生与远端锁定钉的关系。文章近期发布在Injury上。研究回顾性纳入年到年间例经股骨转子骨折（AO31A1和A2），平均年龄为82岁，均使用同种类型短髓内钉（长mm，近端直径15mm，远端11mm或13mm，远端有动态锁定和静态锁定孔）固定。术中远端锁定钉只有在下述存在旋转或纵向不稳定的情况下才使用：外侧壁粉碎性骨折、第二条骨折线位于股骨转子下、股骨背侧大骨折块和远端髓腔较宽。术后随访过程中收集发生股骨内固定周围骨折的病例，并根据现有的分型方法，将其分为3种：Ⅰ型为股骨近端、髓内钉主钉尾部以上骨折，其中ⅠA为转子周围骨折（可通过远端锁定钉固定），ⅠB为股骨干骺端骨折（需要更换长髓内钉）；Ⅱ型为髓内钉尾部周围骨折，其中ⅡA为髓内钉主钉尾部骨折（可通过更换长髓内钉固定），ⅡB为螺旋型骨折从髓内钉主钉尾部延伸至远端干骺端（钢板固定）；Ⅲ型为股骨远端干骺端。由于股骨髁上骨折并不受远端锁定钉的影响，因此在本研究分析并未纳入Ⅲ型骨折。

图1：股骨内固定周围骨折分型方法示意图。

研究结果显示有例（70.1%）患者并未使用该远端锁定钉，例骨折中共发生21例术后股骨骨折，其中4例Ⅲ型骨折予以排除。17例术后股骨骨折（2.0%）中有1例是使用远端锁定钉，有16例是未使用的（图2）。统计分析发现未使用远端锁定钉的患者术后发生内固定周围骨折的风险高达85.7%。此外，Ⅰ型骨折发生的时间要显著早于Ⅱ型骨折（22天比天）。股骨内固定周围骨折的治疗方案主要依据上述的骨折分型。6例ⅠA型骨折使用远端锁定钉骨折（图3），ⅠB型和Ⅱ型骨折则更换更长的髓内钉固定（图4）。在唯一的1例使用远端锁定钉病例，作者选择取出髓内钉，使用较稳定钢板固定。所有骨折均获得骨折愈合，平均愈合时间为4.5个月。

图2：远端锁定钉与股骨内固定周围骨折发生的关系。

图3：43岁男性发生股骨近端内固定物周围骨折（ⅠA型）：a-不稳定AO31-A2型骨折伴背内侧大块粉碎性骨折块，b-髓内钉固定术后X线正位片，未使用远端锁定钉，c-术后14天发生股骨近端内固定物周围骨折，d-使用远端锁定钉固定3个月后骨折愈合。

图4：67岁男性发生股骨近端内固定物周围骨折（ⅠB型）：a-不稳定AO31-A2型骨折伴背侧粉碎性骨折块延伸至股骨大转子，b-术后X线平片显示骨折解剖复位，未使用远端锁定钉，c-术后20天正位X线平片显示发生股骨内固定物周围骨折，外侧壁骨折线在小转子下延伸至内侧，d-侧位X线平片显示前内侧大骨折块，e-更换长髓内钉固定3个月后骨折愈合。

讨论与结论股骨近端干骺端的内固定物周围骨折（Ⅰ型）多发生于术后第1周，此时原经股骨转子的骨折未愈合。原因可能是由于背内侧大骨折块导致的骨折不稳定，而且背内侧大骨折块很难通过传统的X线平片评估其大小、累及范围和粉碎程度。骨折块常包含大转子背侧部分骨块。虽然2枚拉力头钉可提供旋转稳定性，但是也仅限于相对稳定。因此，术后低能量摔倒即可导致股骨近端脆弱部位发生再骨折。当然，作者也不能排除二次骨折线可能是在发生打入髓内钉过程中发生的，只在术后随访过程中才发现。这是本研究设计的局限性之一。但是作者在围手术期并未发现任何的技术问题，以及术后立即X线也并未发现明显再骨折的发生。理论上来说，即使二次骨折发生在术中，但是使用远端锁定钉的使用也并未使骨折变得更明显，这可能是由于远端锁定钉能防止骨折移位增加。髓内钉主钉尾部周围骨折（Ⅱ型）的发生一般是在原骨折已部分稳定的情况下。此时，髓内钉尾部的微动可破坏股骨干皮质厚度，一次站立位摔倒就有可能导致内固定物周围骨折。在6例Ⅱ型骨折中的其中4例非锁定髓内钉固定，髓内钉并未完全填充股骨髓腔。即使是在髓腔似乎填充的病例中，髓内钉尾部的微动也可导致再骨折的发生。此外，作者认为髓内钉尾部和股骨前弓在各个位置X线平片中的关系也应该要充分评估。总而言之，在短髓内钉固定经股骨转子的AO31-A1和A2型骨折中，即使不使用远端锁定钉也不能预防股骨内固定物周围骨折的发生。在稳定性骨折中，如果髓内钉可完全填充髓腔且正侧位X线提示股骨前弓与髓内钉曲率半径匹配，那么就可以考虑非远端锁定的髓内钉固定。此外，作者提醒临床上还应警惕疏漏锁定钉使用导致的潜在风险。本研究结果仍需要后续研究更多的统计数据支持。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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