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来源：原载于《实用骨科杂志》

作者：哈尔滨医院

　　　秦勇程实马欣楠张滨吕松冬

髋臼发育不良（developmentdisplasiaofhip，DDH)是临床常见的髋关节先天性疾患之一。DDH患者髋白较浅且垂直，髋臼-股骨头不匹配、股骨头包容差。负重时，髋关节受力分布异常,局部受力较大,较长时间后常导致髋关节继发性骨关节炎甚至关节脱位。髋白旋转截骨术能够较好地改善髋臼对股骨头的覆盖，使髋曰和股骨头更加匹配，改善髋关节的应力分布，从而能够有效地预防髋关节骨关节炎的发生。作者从年3月至年1月采用髋臼旋转截骨术治疗20例髋曰发育不良的患者，取得了良好的临床效果，现报道如下。1资料与方法

1.1一般资料研究对象为从年3月至年1月在我院诊断为髋白发育不良的患者24例27侧髋关节，其中男性2例，女性22例；年龄14~45岁，平均27.2岁；骨盆Y软骨闭合。

术前拍摄骨盆正位、双髋侧位及外展位像，测量髋臼的CE角sharp角、髋臼覆盖率、头臼指数及旋转中心下移距离，并采用K-L放射线分级标准进行分斯，I期14个关节,Ⅱ期8个关节，Ⅲ期5个关节。术前双侧肢体长度差别为0.6~3.0cm(平均2.0cm)。根据Crowe分型，I型21侧Ⅱ型6侧。

1.2手术方法患者取90°健侧卧位。取髂嵴最高点-髂前上棘-大转子中点-大转子下3横指连线为切口，弧形切开皮瓣掀起后，前侧Smith-Petersen入路，后侧Tronze入路进入。将皮瓣向后掀起，将股直肌从髂前下棘处切断，并向下翻转，充分暴露髋臼前缘和耻骨上支。向后在臀大肌和臀中肌肌间进人，短外旋肌群缝扎后切开,显露髋关节，确认坐骨基底坐骨结节间沟和坐骨大切迹，用弧形剥离子沿关节向前方剥离，与前方相通，截骨线距髋白缘约1.5cm截骨线前方位于髂前下棘的下方;侧方位于关节囊上一横指的髂骨翼处;后上方位于坐骨大切迹和关节囊附着点的中点;后下方位于坐骨基部的结节间沟，耻骨截骨线为髂腰肌走行的方向。

截骨刀利用日本学者设计的二宫截骨凿。截骨先用普通的平凿切开外侧骨皮质，然后用髋白凿凿到对侧骨皮质。多方面截骨完成后，用骨钩将髋曰向前、向外、向下移动。然后拍髋关节的正位片，观察髋臼的旋转情况和头臼相容的情况。取同侧髂骨块2cmx3cm,置于髋臼和髂骨间，用克氏针固定后，再用2枚空心螺钉固定，再次C型臂透视观察见髋臼位置良好，头臼包容率良好，活动股骨头观察髋臼固定。然后将股直肌缝合，在髂棘上钻孔，将臀肌重新缝回髂嵴，后方将短外旋肌群重新缝合，放置前后2枚引流管并缝合切口。术中出血量约为~mL术后患肢外展位，同时应用低分子肝素，防止DVT的发生，术后卧床1周，2周后可坐起,3周可坐轮椅或拄双拐不负重，6周拄双拐部分负重,并行外展肌力训练。

1.3评价标准术后随访使用临床评价标准及影像学指标对治疗效果进行评估。

2结果

术后随访时间为1~3年，平均随访时间为2.2年。患者的活动度改善没有明显的临床差异，Harris评分由术前的70.6分提高到术后的92.1分，改善明显(见表1)。影像学参数明显改善(见表2)。同时,术后双下肢长度差异明显改善，长度差异在0.5cm左右。

典型病例：a)25岁女性患者，右侧髋白发育不良，右侧髋关节略有疼痛症状2年，轻度跛行，Harris评分为75分，行右侧髋曰旋转截骨术。术后旋转中心由术前的18mm下降至15mm,手术前后影像学资料见图1~2。

b)30岁女性患者，左侧髋曰发育不良,左侧髋关节疼痛，行走时疼痛症状3年，跛行，Harris评分为70分，行左侧髋臼旋转截骨术。术后旋转中心由术前的19mm下降至14mm,手术前后影像学资料见图3~4。

3讨论

DDH是形成继发性髋关节骨关节炎的主要原因和病理基础。通常认为，髋白发育的潜能在4岁以后就显著降低。因此，世界各国学者们提出了多种手术方式，改善和纠正头臼之间的异常匹配关系，恢复正常的髋关节解剖和生物力学功能。目前，髋臼发育不良的手术治疗方法包括：各种骨盆截骨术(包括单、双、三相）,Chiari内移截骨术，髋臼造盖成形术，髋曰周围截骨术(髋白旋转截骨术，Bernese髋臼周围截骨术)和全髋关节置换术等。

Salter截骨术是将以耻骨联合的软骨为轴的髂骨完全截骨，适用于头臼匹配的病例,患者的年龄需6岁。通过截骨改变髋臼方向,从而增加股骨头前外侧包容及复位后的稳定性，新的生物力学的建立能够剌激骨质增生塑形，可使前倾角自行恢复，也可刺激髋臼的发育。但是,Salter截骨术会导致关节压力增加、关节僵硬、运动障碍以及后方覆盖减小，也可能会导致覆盖不充分和跛行。Steel三相截骨术目的是将坐骨、耻骨和髋白上方的髂骨截断重新调整髋臼方向,然后用内固定材料加以固定。Steel截骨术式适用于髋曰发育不良明显、有症状，但通过外展患肢25°~30°可使股骨头复位至髋臼内、拟行单侧手术治疗的成人。

Chiari于年首先提出内移截骨术，该种手术方式主要适用于头大白小、头白极度不对称的病例。该术式是在髋曰上方截骨,使截骨远端向内侧移位，在股骨头上方形成一个骨性平台，增加髋曰容积，改善髋曰对股骨头的包容。同时股骨头内移,增加了臀肌杠杆力矩，改善了髋关节力学结构，有利于股骨头的发育，也可纠正臀式步态。但是,Chiari骨盆截骨手术属于单平面截骨,难以解决髋曰前方的缺损；新增加的髋臼为不具软骨面的台阶，并没有完全恢复髋臼正常的解剖、生理结构。另外，截骨后使骨盆横径缩小,女性影响日后的分婉。

髋臼造盖术手术方法是在关节囊外、髋白上缘做一骨槽，然后插人相应大小的髂骨骨块。将相应大小的髂骨外板截骨后翻转向下,以达到相对加深髋曰深度、增加髋臼对股骨头的覆盖面积、稳定髋关节的目的。因所加白盖不具有软骨面，新臼和股骨头达不到正常的匹配关系,臼盖骨往往易被吸收。

骨盆截骨术、Chiari内移截骨术、髋曰造盖成形术等虽然增加了股骨头的覆盖，增强了关节的稳定性,增加了髋臼的负重面积。但是,这些术式并不能增加髋曰和股骨头之间关节软骨的接触。

髋臼周围截骨术包括Bernese髋臼周围截骨术、髋臼旋转截骨术等。Gillett等描述BemeSe髋臼周围截骨术，需将髋关节的髂骨支、耻骨支完全截断，并将坐骨支截断2/3,这样既可旋转髋白又保持了骨盆环的连续性,且可根据需要自由地旋转髋臼，使股骨头尽可能达到最佳的覆盖。截骨块游离度好，不破坏髋臼血供，因此髋曰发生骨坏死的可能很小，真骨盆环结构未被破坏，不会影响女性患者的产道。但是此术式的截骨是非球面的,并且由于术区显露有限，不是所有的截骨都可以在直视下进行，并且较难以控制向前方的矫正。

髋臼旋转截骨术在截骨时骨凿设计优化了髂骨、坐骨和耻骨截骨的角度，截骨是呈球形的，具有极佳的调和性，截骨后髋白可以任意向前、外、下3个方向移动，可以充分调整髋臼-股骨头的匹配关系，愈合快，固有稳定性较好。同时，髋臼旋转后，股骨头中心到人体重心间的力臂缩短，改善了头白间的生物力学关系，避免了半脱位和骨关节炎的发生。

本实验通过各项临床结果评价可见患者临床症状明显改善,同时影像学改善也很明显,随访疗效比较满意。但是，由于随访时间较短和病例数较少，长斯的结果仍需进一步探讨。

全髋关节置换术可以明显改善患者的临床症状，但是临床资料显示，由于力传导异常以及髋曰侧需要重建,致使假体使用年限减少，需要二次翻修手术。因此关节置换适用于病情较重、年龄较大者。

通过本研究证实髋曰旋转截骨术可以改善股骨头的覆盖，使髋曰-股骨头更加匹配，改善旋转中心,可以明显改善DDH患者的临床症状和髋关节功能，延缓或阻止骨关节炎的进展。

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