本文原载于《中华解剖与临床杂志》年第5期

1股骨头血运的研究进展

股骨头血液供应主要来自旋股内动脉深支(deepbranchofthemedialfemoralcircumflexartery,MFCA)[7]，该动脉自股深动脉或股动脉发出，绕股骨颈内下方经髂腰肌腱与耻骨肌之间向后绕行，再经短收肌和闭孔外肌腱之间到达后关节囊，发出大转子支，之后沿髋关节外旋短肌深面与大转子之间上升，至闭孔外肌腱下方穿过关节囊，进入股骨颈骨膜下上行，延续为外侧颈升动脉，分为2～3支至头颈交界处9～12点处进入股骨头，供应股骨头外上方4/5的血运[7]。MFCA经过股骨颈内下方时发出数条分支，称内侧颈升动脉，穿入关节囊后沿股骨颈纤维条索(Weitbrecht韧带)分多束进入，供应股骨头内下方约1/4的血运。股骨头圆韧带血管仅供应股骨头小凹附近很小部分的血运。股骨颈前方和后方的颈升动脉不恒定，或缺如。股骨头血液供应并非从股骨颈内部的哈佛氏系统进入股骨头的。少数个体MFCA的主要血运由股骨颈内后方的臀下动脉发出的交通支供给。

2髋关节外科脱位手术步骤

在对股骨头血液供应充分掌握的基础上，瑞士Ganz等[8]设计出针对髋关节病变的新的手术入路––髋关节外科脱位手术入路(surgicalhipdislocationprocedure,SHD)，通过术中激光多谱勒技术检测股骨头血运变化，证实该手术入路安全可靠。

2.1　体位、入路

患者采取侧卧位，患侧在上；常规消毒铺单，患肢包裹保证术中自由活动(图1A)。取髋关节外侧纵行直切口，以股骨大转子顶点为中点，做长15～20cm切口(图1A)，切开皮肤、皮下组织，于阔筋膜浅层将前侧筋膜向前游离，找到臀大肌与阔筋膜张肌交界处，切开阔筋膜，自臀大肌前缘进入。向前牵开阔筋膜张肌、向后牵开臀大肌，显露大转子滑囊、臀中肌、股外侧肌起始部。纵行切开大转子滑囊，可见大转子及其后侧缘2～3支滋养血管，此滋养血管为MFCA的大转子分支，提示MFCA的行走部位，注意保护相应部位的软组织。

2.2　大转子截骨

轻度内旋髋关节，自臀中肌止点至股外侧肌起点做股骨大转子斜行截骨(图1B)，保持臀中肌、大转子、股外侧肌的连续性，大转子保留1.0～1.5cm厚度，避免截骨过深损伤在大转子基底部后缘行走的MFCA。

2.3　关节囊显露

用合适的Hohmann拉钩伸入截骨间隙，勾于大转子前缘，仔细清理残留的臀中肌止点、股外侧肌起点，将外展装置牵向前方(图1C)。于大转子顶端梨状窝处仔细分离，找到梨状肌腱，分离后自梨状肌腱止点处离断，稍行游离后令其自行回缩。于臀小肌与髋关节囊之间锐性分离显露关节囊，必要时切断臀小肌长头；在髋关节外展、屈髋、外旋浮动状况下充分游离关节囊外附着软组织，彻底显露髋关节的外侧、前侧、后侧，近端抵达髋臼及髋关节囊起点，前下部远端抵达转子间前部、髂腰肌腱、小转子。

2.4　关节囊切开

自大转子前缘纵行切开关节囊，近端自髋臼缘向后延长、远端沿关节囊止点向前下方延长，呈"Z"形。由内向外切开关节囊(图1D)，避免损伤股骨头软骨、髋臼盂唇等。

2.5　髋关节脱位

于患者前方做无菌兜，屈髋屈膝、外旋髋关节，将患肢放在兜中，用单钩自关节内绕股骨颈基底内下部，向外牵拉，形成半脱位；用弯剪进入髋臼，剪断圆韧带，牵出股骨头，形成股骨头向外向后脱位(图1E)。在患肢浮动状况下可以°观察髋臼内结构、接近°股骨头的状况(图1F)。

3髋关节外科脱位手术的应用

3.1　髋关节撞击综合征的探查清理

3.2　髋关节内病变的探查和处理

3.3　扁平髋畸形的处理

3.4　髋关节脱位合并股骨头骨折

3.5　股骨头、股骨颈、髋臼良性病变的处理

3.6　股骨头颈部严重畸形的处理

3.7　早期股骨头坏死的处理

3.8　大龄单侧髋关节脱位的处理

4髋关节外科脱位手术技术的主要优势和风险

SHD的主要优势：不损伤股骨头血运；视野宽阔、探查清楚、处理彻底；应用范围广泛；不受设备限制；技术操作不复杂，可以广泛推广。主要风险：技术操作不当，导致股骨头坏死；股骨大粗隆延迟愈合；切口较大，创伤较大；切口在美观方面存在瑕疵。

总之，SHD手术是近年来髋关节外科的里程碑式的进步，特别是在保髋方面，是针对关节内病变的"万能"手术入路；在髋关节创伤、髋关节良性病变的处理等方面，也有极强的优势，推荐中级以上关节外科医师学习应用。

参考文献（略）

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长按







































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