本文原载于《中华骨科杂志》年第12期

随着全髋关节置换（totalhiparthroplasty，THA）假体设计、手术操作技术的改良及人群寿命的增加，THA术后假体生存时间变得越来越长。另一方面，接受THA手术患者的数量、各种原因导致THA术后失败接受髋关节翻修的病例数量也在逐渐增多。来自美国的数据显示，至年全髋关节翻修患者数量预计增加%[1]。国内尚无相应的数据，但我们的研究证实，与过去10年相比，近年来因各种原因导致THA术后失败接受翻修的患者数量在逐年增加（尚未发表数据）。

股骨翻修的目的是重建髋关节生物力学环境（包括重建髋关节旋转中心、恢复肢体长度和股骨off-set）、获得稳定的髋关节。接受翻修手术时患者通常存在不同程度的假体周围骨缺损，甚至是严重的骨缺损，使翻修手术难度增加，影响翻修手术的中远期临床效果。髋关节翻修中股骨侧骨缺损的处理是翻修难点，正确的处理有赖于科学恰当的评估和重建方法的选择。股骨翻修的成功涉及术前对假体失败原因的分析、骨缺损程度的评估、骨缺损重建方法及翻修假体的选择等多个环节[2]。

一股骨假体失败及骨缺损原因分析

翻修术前应进行详细的检查和评估，明确导致假体固定失败的原因。导致初次THA失败的原因主要包括关节不稳（27.3%）、脱位（22.5%）、假体松动（19.7%）和感染（14.8%）[3]。而不管何种原因导致假体失败，绝大多数情况下都存在不同程度的骨缺损。THA术后导致股骨骨缺损的原因主要包括：假体周围骨溶解、慢性感染、应力遮挡、假体周围骨折、股骨假体无菌性松动、翻修过程中稳定固定假体取出时导致的医源性骨缺失，个别患者源于转移性肿瘤骨破坏。对于假体稳定固定患者，必要时可行大转子延长截骨取出假体，能减少或避免医源性骨丢失（图1）。

二术前临床检查、影像学评估

（一）临床检查评估

术前详细询问病史，了解初次THA假体类型、术后有无相关并发症及随访情况，了解有无疼痛及疼痛性质、特点、持续时间等。同时排除腰骶椎疾病等其他情况导致的疼痛。另外还需了解前次手术入路、患肢血管及神经功能状态、是否存在肢体短缩及短缩程度等。

翻修术前必须排除假体周围感染。排除假体周围感染除病史外，还需进行血清学检查（红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6等）。如血清学指标升高，又无法明确是否存在感染时可行关节腔穿刺，关节液细胞计数及细菌培养（有氧、无氧培养）。关节液白细胞计数/mm3、中性分类65%，则表明存在感染[4]。

（二）影像学评估

术前影像学检查是评估骨缺损的必要手段。X线是最常采用的影像学检查方法，可以判断假体是否松动以及假体取出难易程度、初步确定是否存在假体周围骨溶解及骨溶解范围、假体周围应力遮挡、股骨是否存在畸形、股骨皮质骨骨缺损部位及范围、初次THA采用骨水泥假体时的骨水泥位置、范围等。术前X线检查包括骨盆前后位、患髋前后位及蛙式位[5]。拍摄X线片时，应包括股骨中远段，特殊情况下还应包括股骨全长，目的是评估假体远段股骨骨质条件、是否存在假体远段股骨畸形等。我们通常拍射％放大比例X线片，便于术前进行模板测量及选择假体。

对无法确定假体是否松动的患者，应追查既往X线片进行动态对比，对判断假体是否松动还是稳定固定非常重要。在系列动态X线片上，骨水泥假体如出现移位或下沉、骨水泥鞘断裂或假体断裂等表现时，表明假体已经松动；如骨水泥-骨界面有连续性的透光线，表明假体极有可能松动；如透光线不连续，则表明可能松动[6,7]。而对于非骨水泥假体，如出现假体渐进性下沉、移位或假体周围透光线，则提示存在假体松动。非骨水泥股骨假体松动后X线片通常表现为假体远端局部骨质硬化出现基座（pedestal）、股骨近段皮质骨肥大等改变。

CT扫描对股骨近段骨缺损的评估、重建方法（植骨、假体）的选择、判断假体位置及股骨髓腔结构改变等具有一定的价值[8]。与X线检查、CT扫描相比较，MR检查对判断股骨假体松动、骨缺损范围及程度作用有限。但是如果发生假体周围骨溶解或炎性假瘤，CT扫描及MR检查将有助于判断炎性假瘤的范围及其与周围组织的关系[9]。

三股骨骨缺损的评估与分型对于股骨骨缺损的评估及分型，国外学者提出了不同的方法，主要包括Mallory分型、Gross分型、AAOS分型和Paprosky分型。其中目前最常采用的股骨骨缺损分型系统是Paprosky分型[10,11]。

股骨骨缺损的Paprosky分型由美国关节外科医生Paprosky等[11]于年提出。Paprosky分型的基本原则是基于股骨骨缺损的范围、股骨干髓腔内骨是否完整及是否可使远段固定全涂层非骨水泥股骨假体植入获得稳定[9,12,13,14]。股骨骨缺损Paprosky分型根据骨缺损部位及程度分为四型（图2，表1）。

四股骨骨缺损的修复重建技术

股骨侧翻修的一个重要环节是对骨缺损进行重建。根据骨缺损程度、范围、部位以及是否可以使翻修假体植入获得初始稳定固定，选择颗粒骨打压植骨、大段同种异体骨移植、皮质骨结构植骨等方法修复骨缺损。

（一）打压植骨技术结合骨水泥柄

股骨髓内打压植骨技术由Roos等[15]首次于年报告。股骨髓内打压植骨相对费时，技术要求较高[15,16,17]。于破坏、膨大的股骨髓内依次植入松质骨打压植骨及重塑股骨髓腔后，利用现代骨水泥技术植入抛光、无领、双锥面骨水泥柄，骨水泥鞘厚度不小于2mm。术后植入骨逐渐血管化并与自体骨逐渐整合，从而重建骨缺损。局部节段性骨缺损区用钛网或同种异体皮质骨结合颗粒骨植骨修复。

大量的临床研究证实了髓内打压植骨的中长期疗效。在临床随访中，髓内打压植骨术后最常见的问题是股骨柄假体下沉和术中假体周围骨折。术后1年至术后22年，假体下沉率从11％升高至38%，术中假体周围骨折的发生率从12％升高至21.7%[18,19,20,21,22]。假体下沉可能与髓内植骨后再血管化过程中移植骨的吸收有关；术中假体周围骨折的发生与股骨骨破坏程度有关。也有作者认为选用加长骨水泥柄可降低术中假体周围骨折的发生率[23]。

髓内打压植骨术后假体下沉与术前股骨Endo-Klinik估量丢失评分相关，术后1年假体下沉程度与假体远期生存密切相关[2]。术前股骨骨缺损的准确评估、翻修假体的选择、术中成熟的打压植骨技术及轻柔的操作、术后渐进性的功能康复，是避免或减少假体下沉及术中假体周围骨折的重要措施。

我们采用打压植骨技术结合非骨水泥远段固定长柄股骨假体，中期随访结果与文献报道中打压植骨技术结合骨水泥柄相近[24]。我们的经验是，在髓内打压植骨时，先植入一个比术前计划植入假体小两个型号的假体，然后在试模周围依次打压植入颗粒骨，再采用与计划植入假体型号一致的股骨假体试模依次击入，进一步对髓内植入颗粒骨进行打压，最后植入非骨水泥翻修柄（图3）。

（二）同种异体结构骨-假体复合体（allograft-prosthetic







































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