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文章导读

脆性骨折，是指在无损伤或轻微损伤的情况下发生的骨折，与骨质疏松或摔伤密切相关。目前，临床上对于全髋关节置换术（THA）后假体周围骨折十分熟悉，但对THA后脆性骨折却知之甚少。脆性骨折易发生于何类全髋关节置换患者？临床上应如何进行手术规划？下面，本文将通过由日本研究团队发表在《ELSEVIER》上的一篇学术论文来了解THA后脆性骨折。

声明

本文翻译自日本中山义平（YuheiNakayama）等人的学术论文，因中英文表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。

原文题目及作者名单

摘要

背景：目前，临床上对于全髋关节置换术（THA）后假体周围骨折十分熟知，各种相关的研究也十分充分。但同样十分重要的THA后脆性骨折却很少进入我们的视野。与此同时，THA患者也存在着脆性骨折的风险因素，包括运动无力、骨萎缩和跛行。本研究的目的正是评估THA后脆性骨折的发生率，并明确这些骨折的特征。

方法:本研究包括例初次接受THA手术的患者，其中女性患者例。我们评估了患者的身体形态数据、导致THA的疾病类型、日本骨科协会髋关节评分、髋关节活动范围和病史。本研究将桡骨远端和髌骨骨折定义为脆性骨折，并通过比较脆性骨折组与非骨折组，计算出THA后脆性骨折的危险因素。

结果:共53例患者确诊为脆性骨折(桡骨远端骨折32例，髌骨骨折21例)。在单因素分析中，以下8个脆性骨折危险因素存在显著的组间差异:身高、体重、随访期、髋关节发育不良、原发性骨关节炎、THA前外展、THA前内旋和THA前外旋。两组之间的病史无显著差异。桡骨骨折和髌骨骨折在研究因素和发生时间方面没有差异。

结论:本研究揭示，THA术后脆性骨折存在显著的术前因素。这些因素与数据将为THA治疗策略、术前解释和未来研究提供帮助。

介绍

随着老年人身体能力的下降，摔倒对于老年人来说危险且致命，由老年人摔伤所导致疾病更是十分主要的公共卫生问题；每年有30%-60%的老年人发生摔倒，其中10%-20%会导致受伤、住院和或死亡。同样，骨质疏松在老年群体中也十分常见，作为一种以骨密度恶化和丧失为特征的骨病，其风险随着年龄的增长而增加。当骨的弹性受损时，患者发生脆性骨折的风险也随之增加。

全髋关节置换术(THA)是治疗髋关节骨性关节炎的高效疗法，患者在治疗前往往活动受限，疼痛难忍。目前临床和影像学结果的报告表明，患者能够良好适应THA的年龄不断增加。然而，并不是所有患者的体能都会恢复正常。同时，在全社会老龄化的大背景下，随着人们年龄的增长，THA患者的摔伤风险也在增加。此外，作为脆性骨折的危险因素，骨质疏松症、运动障碍综合征、少肌症和老年衰弱的发生率也会随着年龄的增长而增加。THA后，与对侧髋关节相比，在手术髋关节处能观察到显著的肌肉萎缩，并且在THA后2年，作用于髋关节附近的肌肉仍持续萎缩。在步态分析中，THA后1年步态状态显著改善，但未恢复正常。前期研究报告显示，THA患者术后第一年内至少摔倒一次的发生率为25%-35%，其中5%-15%的摔倒导致骨折。此外，40%超过40岁的THA患者患有骨质疏松，需要治疗。因此，很明显，接受THA的患者易发生脆性骨折。

假体周围骨折在人工髋关节置换术后十分常见，但评估THA后脆性骨折的报告却鲜有发表。因此，本研究的目的是调查THA后脆性骨折的发生频率，并明确这些骨折的特征。

材料和方法

本研究方案遵循年《赫尔辛基宣言》的伦理指南，并经研究者所属机构的审查委员会批准。所有患者在参与本研究前均提供了知情同意书。

年9月至年10月，我们对例患者进行了THA。由于超过80%的髋关节骨关节炎病例是由于髋关节发育不良(DDH)引起的，且大多数DDH患者为女性，所以我们排除了男性患者。年龄小于50岁的患者也排除在外。此外，我们排除了数据不全的患者、曾经接受过全髋关节置换术或单室膝关节置换术的患者、接受过髋关节截骨术的患者、髋关节强直的患者、接受THA联合截骨术的患者、接受过翻修THA的患者及遭受过创伤的患者。排除以上患者后，我们在本研究中纳入了其余名患者(髋)，并将患者分为无骨折组与脆性骨折患者组。(表1；图1)

表1.患者特征图1.患者选择流程图在计算骨折频率时，本研究在同一患者有多处骨折的情况下也将脊柱压缩性骨折视为一个病例。由于脆性骨折的定义是从站立高度或更低的地方摔倒造成的骨折，所以交通事故或暴力创伤后的骨折不在该定义范围内。最常见的骨折为椎体压缩性骨折、桡骨远端骨折、股骨骨折和髌骨骨折(表1)。本研究中的脆性骨折包括桡骨远端骨折和髌骨骨折。由于椎体压缩性骨折存在属于亚临床病例的可能，所以将其排除。因为不能排除股骨骨折中植入物的影响，也将其排除在外。脆性骨折组包括53例患者的53处骨折(桡骨远端骨折32处，髌骨骨折21处)(表1，图2)。

图2.脆性骨折患者选择流程图

手术适应症为髋关节重度疼痛与严重行动不便。在所有病例中，植入物均为非骨水泥股骨组件(PerFix-HA股骨组件；日本京都京瓷)；22-、26-或28-毫米氧化铝或氧化锆球；以及具有ABS(机械固定到聚乙烯衬套的氧化铝陶瓷嵌体)或AMS(聚乙烯衬套)衬套的非骨水泥AMS-HA髋臼壳。在两名患者的四个髋关节中，植入体由骨水泥股骨组件(K-MAXSC抛光股骨柄CDH，日本京都京瓷公司)(K-MAXSC抛光股骨柄STD，日本京都京瓷公司)、氧化铝或氧化锆球和骨水泥杯(MX15FS髋臼CP，日本京都京瓷公司)(标准髋臼CP，日本京都京瓷公司)组成。THA采用传统的脊柱下后外侧入路、脊柱联合硬膜外或全身麻醉进行。THA后，分别在3个月、6个月、1年和此后每年一次进行随访评估，询问患者的健康状况。

在THA前，使用日本骨科协会(JOA)髋关节评分评估所有髋关节，并评估各个方向的髋关节活动范围。JOA髋关节评分由以下4类组成，最高总分为分:疼痛(40分)、活动范围(20分)、行走能力(20分)、活动能力(20分)。本研究通过审查患者的电子病历，以获得包括患者年龄、性别、体重指数(BMI)、JOA髋关节评分、手术时髋关节ROM和病史在内的数据，导致THA的疾病类型和关于THA后任何骨折的信息。病史包括下列可能影响THA后出现摔倒的疾病:糖尿病、高血压、癌症、类风湿性关节炎、脑血管疾病、心脏病、精神疾病、脊柱疾病、血液透析、骨质疏松、脊髓灰质炎、脑瘫和白内障。同时，本研究收集了关于THA后骨折的信息，包括骨折类型、骨折原因以及THA与脆性骨折发生之间的间隔时间。

对收集的数据进行单因素和多因素分析，以确定THA后脆性骨折的风险因素。此外，我们还对比了桡骨远端骨折患者与髌骨骨折患者之间的差异。

2.1统计分析

所有数据均以平均标准差表示，使用SPSS进行分析，同时采用ShapiroeWilk检验评价连续变量的分布情况。

采用ManneWhitneyU检验比较两组患者的年龄、BMI、随访期、髋关节伸展度、髋关节内收、髋关节内旋、髋关节外旋、疼痛(JOA髋关节评分)、步态(JOA髋关节评分)和生活质量(JOA髋关节评分)。采用独立t检验比较两组患者的身高、体重、髋关节屈曲和ROM(JOA髋关节评分)。采用Pearson卡方检验比较导致THA的疾病类型。采用Fisher精确检验比较两组患者的病史。采用KolmogoroveSmirnov检验用于比较从THA到髌骨骨折或桡骨远端骨折的时间间隔。采用多元逻辑回归确定THA后脆性骨折的危险因素及其比值比。（p0.05）

结论

本研究发现，最常见的术后骨折原因为脆性骨折(44%)、从高处跌落(6%)、交通事故(3%)和其他(1%)，同时有46%的病例骨折原因不明，被我们排除在外。THA后脆性骨折的年转变率随着时间的推移而降低，与随访病例的年转变率相似。随访病例中脆性骨折的峰值频率为THA后4年(图3)。

图3.THA与脆性骨折发生之间的间隔时间（黑色条形图显示了脆性骨折的数量，白色条显示后续对象的数量）

单因素分析显示，以下8个脆性骨折危险因素的组间差异具有统计学意义:身高、体重、随访期、DDH、原发性骨关节炎、THA前外展、THA前内旋和THA前外旋。组间病史无显著差异(表1)。多因素分析显示，以下6个因素组间差异有统计学意义:身高、随访期、DDH、原发性骨关节炎、THA前内旋、THA前外旋。根据以上这些因素，本研究发现以下六个参数是THA后脆性骨折的独立危险因素:身材矮小、随访期长、术前内旋角度大、术前外旋角度小、原发性骨关节炎(预防因素)和DDH(图4)。

图4.THA后脆性骨折相关因素的比值

桡骨远端骨折与髌骨骨折(分析为脆性骨折)之间没有显著差异，同时通过KolmogoroveSmirnov检验显示，二者的发生时间无显著差异。

讨论

本研究的主要发现是：多因素分析显示，身高、随访期、DDH、原发性骨关节炎、THA前内旋、THA前外旋这六项因素组间差异具有统计学意义。

我们研究了大量关于THA后假体周围骨折的报告，发现初次植入后20年的汇报率为3.5%，这一数字随着关节置换率的升高而增加。在当前的研究中，使用后路进行THA，在术后肌肉力量倾向于下降，肌无力导致了THA后患者步行能力未完全恢复至术前水平。由于THA后患者的步态参数未完全恢复与健康者相同，我们认为这是术后产生摔伤和骨折的原因之一。

脆性骨折与骨质疏松和摔伤密切相关。骨质疏松多由以下几种因素引起:营养缺乏(特别过多食用垃圾食品)、缺乏锻炼、饮酒、吸烟、遗传因素、药物治疗(如合成糖皮质激素)、甲状旁腺功能亢进、类风湿性关节炎、糖尿病、痴呆和癌症。有报道称THA会引起种植体周围的骨吸收，然而，并没有报道认为其会诱导全身性骨质疏松。相比之下，导致摔伤的因素更为普遍，包括骨质疏松、视力改变、心血管损害、感觉障碍、肌无力与患者的生活环境。

许多研究表明THA后患者时常会出现摔倒。约30%接受THA的患者会在1年内发生摔伤事故。然而，THA患者摔伤后最易导致骨折的部位未知，脆性骨折的频率也未知。在目前的研究中，尽管许多病例(46%)的损伤机制尚不清楚，但我们对THA后最可能发生脆性骨折的部位产生一些认识。

本研究尚未涵盖所有骨质疏松症和跌倒的因素，同时并非病人的所有病史都是全髋关节置换术后脆性骨折的危险因素。根据本研究的结果显示，THA后脆性骨折的危险因素为身材矮小、随访期长、术前内旋角度大、术前外旋角度小、原发性骨关节炎和DDH。据报道，身高与髋部骨折的风险有关。与矮个子相比，高个子更容易在摔倒时受伤同时出现脆性骨折。随访期长会成为风险因素的原因可能是除THA后肌无力外，更老年的患者身体更加衰弱而导致跌倒风险增加。由于许多患者先天患有DDH，因DDH导致的身体功能的下降也成为THA术后脆性骨折一个危险因素。但是，尚不清楚为什么原发性骨关节炎与THA前内旋或外旋是THA后脆性骨折的危险因素，同时，研究中可能存在一些混淆因素影响了最后的判断，这些都需要进一步研究。

目前的研究有几个局限性。首先，纳入的患者相对较少(例初次THA后患者)。但由于这是第一篇关于THA术后脆性骨折的报道，且所有接受THA的患者都通过相同的手术方法接受了相同类型的植入物，对于临床仍具有很高的使用价值。第二，当前患者组的男女比例失调，83%的患者为女性。在日本接受THA患者中超过80%是由于DDH导致的继发性髋关节骨关节炎，而DDH患者女性较为常见。这导致男性患者数据的可靠性下降，性别差异无法比较。第三，本研究未对骨质疏松(包括骨密度)进行评估。目前并没有THA导致全身骨密度降低的报告，这个问题需要未来进一步研究。最后，本研究仅

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