几乎大多数的癌症都会发生转移，转移的部位最常见的包括肺、肝、骨等，其中癌症骨转移是第三位的容易发生骨转移的部位。以往医疗界或患者大多数认为癌症发生骨转移属于癌症晚期，所以不需要再积极治疗，一般都是让患者吃好睡好准备后事的。但近些年在癌症骨转移诊断和治疗的进展，特别是个中国靶向药物的出现和综合治疗手段技术的提升，不少癌症骨转移后可以获得良好的疗效。甚至有些少数患者可以痊愈或延长生存期，大多数患者经过正确评估和治疗后可以很大程度的改善生活质量，减少疼痛，增加生活活动和自理等。本文就目前各类癌症骨转移的诊断、正确评估病情、选择正确的治疗手段和时机等问题，给与患者和家属一些比较实用的医学信息，从而希望为患者及家属带来希望。

哪些癌症容易发生骨转移？有哪些特点？

癌症可以分为亲骨性和厌骨性两大类，亲骨性癌症就是这些癌症容易发生骨转移，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌、骨髓瘤、肝癌等比较容易发生骨转移。厌骨性癌症就是不大容易发生骨转移的，比如胃癌、肠癌等。但是这是相对的，并非绝对的。癌症骨转移后有两种表现，一种是成骨为主，一种是破骨为主。前者的癌症在骨头上更多成骨表现，后者癌症在骨头上更多的破坏骨头。一般而言，乳腺癌的成骨和破骨都存在，有些治疗骨转移有效的会出现更多成骨。前列腺癌骨转移一般都是成骨为主的。而在肺癌和肝癌中大多数破骨为主，很少出现成骨为主的骨转移表现。成骨和破骨不同，对于治疗的方式选择影响很大。

癌症骨转移的检查方法有哪些？如何迅速的早期发现癌症骨转移？

癌症骨转移的方法有包括MRI、CT、骨扫描、PET-CT、血液检查等。但如何使用这些检查在不同部位迅速诊断癌症骨转移是大家关心的实际问题。一般而言，对于全身进行检查骨转移的，采取骨扫描最常用。但是骨扫描无法确认骨转移的，只能发现局部浓聚病灶。骨扫描的原理是：局部有成骨沉淀的羟基磷灰石就可以和99mTc－亚甲基二膦酸盐结合，从而斤进行显色，所以有任何的这种成骨过程的地方都会有浓聚反应，这就决定了在骨感染、骨损伤、炎症等地方都可能会浓聚，于是骨扫描一般作为初期筛选的检查。在有骨扫描浓聚的地方做MRI或CT来确定是否是真的癌症骨转移。CT主要用于检查骨性结构，所以对癌症骨转移的骨破坏很敏感，但是CT对于软组织或神经组织的显示不是最佳，很难与周围的肿瘤或正常组织区分，所以在脊柱上（腰椎、胸椎、颈椎）的癌症骨转移一般采取MRI，而不是采取CT检查的。但是在股骨、骨盆、肱骨等骨性结构为主的癌症骨转移，观察骨破坏，则一般采取CT。PET-CT是全身的检查，一般而言对于检查癌症的所有内脏、骨转移、全部身体的任何可以转移病灶，最有效。但是PET-CT的放射性损害性是最大的，所以如果不是必须的检查，则一般很少立即采取PET-CT检查。但是PET-CT是癌症迅速排查任何脏器转移的最佳的检查方法。其他的血液检查，包括ＰＳＡ主要用于前列腺癌的复发或发展的指标，ＣＥＡ主要是肝癌的指标，ＣＡ１２５或ＣＳＳ是肺癌的进展指标，ＣＡ１５３乳腺癌的指标等等。这额作为辅助性血液检查也是可以提示是否骨转移的。另外碱性磷酸酶也是一个重要的指标，这个指标主要是成骨性指标，在骨转移中往往存在成骨和破骨同时产生，所以碱性磷酸酶往往会增高。

癌症骨转移后疼痛有哪些原因？有哪些方法可以有效的止痛？

　　癌症骨转移的疼痛感原因有三种。分别是（１）癌症本身引发的疼痛，这个主要是有癌症本身压迫神经或炎症刺激神经或骨内高压诱发骨膜神经疼痛；（２）癌症骨转移引发的病理性骨折或很快就要骨折前的力学不稳定造成的疼痛；（３）癌症生长后压迫神经根引发的疼痛，或者肿瘤直接压迫神经引发的疼痛。

　　由于肿瘤本身生物学炎症反应，局限性压力增高引发的骨的疼痛。主要表现为夜间疼痛，疼痛性质主要是钝痛，不会因为体位的活动加重，有时候还会因为活动一下缓解疼痛，一般使用消炎类（非甾体消炎药物）有效，采用糖皮质激素也会有效缓解疼痛。这种疼痛一般都是转移到骨，骨膜被压力和炎症刺激引发的疼痛。这种疼痛很难通过手术解决疼痛，但是采用放疗可能止痛效果不错的。

　　肿瘤压迫神经根引发的疼痛，或者肿瘤直接压迫神经引发的疼痛。主要表现是神经根所管辖的范围的疼痛，麻木或感觉异常等。这种由于压迫神经根引发的疼痛和腰椎间盘突出压迫神经的疼痛是一样的，这种压迫如果不解除，疼痛不会消失，而且止痛药物的效果也不是最好。

　　由于机械性原因引发的病理性骨折或很快发生病理性骨折危险的骨内微小骨折引发的疼痛。这种疼痛的特点是，活动时候疼痛加重，不活动或卧床时候疼痛会缓解，这种疼痛是机械性不稳定引发的，如果不解决机械稳定，则疼痛不会消失，如果治疗中不固定稳定，则疼痛依旧会存在，止痛药物效果不佳。这一类的疼痛往往需要手术固定，放疗止痛效果也不加。

　　上述三种癌症骨转移的疼痛，往往交叉同时存在，但也可以单独存在。这就需要临床医生鉴别疼痛性质和原因，这些鉴别非常重要，对于治疗方法选择和疗效判断是首先需要考虑的。

癌症骨转移治疗中正确评估最关键最重要，是具体如何做的？

　　目前全世界尚缺乏统一的临床标准。从目前已知的临床评估手段来看，大致分为四个方面的评估，分别是全身状态生存期评估、肿瘤生物学特点评估、影像学神经系统评估、影像学力学评估四个方面。

在全身状态生存期评估方面，目前最常用的评估法包括Tokuhashi和Tomita评分法，这两项评估方法在历史上非常著名，整体而言骨肿瘤医生目前依然参考这两项评估方法。最新的研究表明，在总体趋势上这两种评估骨转移性中肿瘤生存率方面还是具有相当大的价值，但在具体不同原发癌评估中存在一些不大准确的方面。我们的临床研究数据表明Tokuhashi和Tomita评分法在预测乳腺癌脊柱转移方面严重低估了生存期时间，即目前由于乳腺癌综合治疗的有效性，使Tokuhashi和Tomita评分法低估了乳腺癌骨转移患者的生存时间。这两个评估法需要得到修正，否则可能会对乳腺癌骨转移患者治疗决策产生不利影响。全身评估还有一个是ＲＥＣＩＳＴ评估，这个是不同癌症对于治疗的进展的评估方法。

脊柱神经系统评估方法上主要分为脊髓神经压迫造成的神经损害表现和脊柱活动引发神经刺激症状。严重情况下癌症脊柱骨转移后压迫神经会导致大小便失禁。神经损害表现一旦出现并确定与乳腺癌转移骨肿瘤有关，则需要手术治疗。在影像学主要采用ESCC评估脊髓被侵犯程度，分为1-4型，2型以上一般认为具有手术指证。

影像学力学评估，目前主要SIN评分，这个评分主要从脊柱累及节段、疼痛与否、椎体破坏程度和是否存在压缩性变化、脊柱附件是否累及等方面进行评估脊柱被骨转移肿瘤破坏后的稳定性。

具体而言，评估的正确步骤是首先全身癌症本身的治疗和预后评估，其次是根据四肢和脊柱分开评估。四肢主要评估是否有病理骨折风险，而脊柱评估除了病理骨折风险以外，就是神经压迫的评估等。然后根据不同部位的具体重要脏器对治疗的目标的评估，然后采取对不同治疗手段的优缺点了解情况下，采用最佳的治疗手段进行微创或手术治疗。主要的策略是尽量减少损伤和增加治疗效果，获得最佳的性价比。

癌症骨转移后治疗的原则和方法有哪些？各自优缺点？

癌症骨转移的治疗方法很多，从原则上而言，主要首先是全身癌症的治疗，包括化疗、靶向药物治疗、同位素全身治疗等，其次是局部治疗手段，包括放疗、微创固定、消融、骨水泥、手术加减压固定术、肿瘤骨转移完全切除术、四肢骨转移肿瘤切除＋假体置换术、四肢病理骨折固定术＋骨水泥填充、截肢术。各种治疗根据不同需要和临床实际目标，进行联合综合治疗。再次，是对于骨转移破坏的全身药物治疗，包括二磷酸盐（如唑来膦酸）抑制破骨、迪诺单抗抑制破骨、降钙素降低血钙和止痛。最后，癌症骨转移的疼痛治疗，包括癌症三阶梯的止痛药物治疗。这些不同治疗手段各有使用指征和时机问题，这取决于正确的评估，所以在癌症骨转移治疗前的评估是第一位重要的。目前在实际情况中确实存在部分肿瘤科医生注重化疗、放疗科医生注重放疗、手术医生注重手术、介入科医生注重介入治疗等情况，实际上癌症骨转移必须是多学科的配合和综合治疗才解决之道。这其中正确的评估癌症本身生物学特点、骨转移具体部位及特点、治疗时机和具体方法的理解和运用选择，这些都是比较复杂的。

癌症发生骨转移潜在瘫痪的手术机会和手术时机问题

很多恶性肿瘤容易发生骨转移，比如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、肠癌、甲状腺癌等。这些恶性肿瘤最容易发生的骨转移的部位是肋骨、脊柱、骨盆等位置。有些骨转移后需要做手术，但是到底手术机会是不是有，就是手术的获益性大小问题，以及何时进行手术治疗，这是两个关键性临床问题。

一般而言，如果癌症骨转移后，影响到骨的力学的稳定性，就是出现疼痛或酸痛，并且在影像学（CT或MRI）学上判断具有不稳定，这种时候是往往需要手术介入的。此外，在出现脊柱神经压迫的时候或发生病理性骨折的时候，也是需要考虑手术可能性的。以前，医生们认为只有发生脊髓要瘫痪了是手术绝对指证，但这是一种具有偏差性的认识或某种意义上不正确的原则，原因是一旦已经发生瘫痪，除非时间较短，否则手术后瘫痪好转的可能不大，也就是无法有效改善瘫痪，而增加了患者的手术打击，这种情况是不利于患者的。所以最好的手术时机，是在确认患者可能发生瘫痪或病理骨折前，就要即使手术介入或其他治疗介入。医疗界目前越来越主张，尽早干预癌症发生骨转移的合理治疗。有些脊柱不稳定或即将发生病例骨折的情况及时做微创手术，非常有利于提高患者的生活质量，我们的临床经验也提示这种临床决策的正确性。此外，如果已经出现压迫脊髓影像学的表现，即使还没有发生瘫痪前的表现，也是可以考虑尽早手术。原因在于如果医生判断肿瘤继续生长，而且生长速度较快，则迟早会发生瘫痪的可能性的情况下，及早手术可能是有利于患者的。

当然，所有癌症骨转移的主要治疗是综合全身治疗为主，没有全身控制的癌症骨转移的局部骨科手术室无法解决真正的核心癌症问题的。这是一个重要的原则。

癌症骨转移治疗中靶向药物的停药问题如何解决和处理？

　　癌症骨转移中不少患者是吃靶向药物的，靶向药物有一个特点就是不能停太久，否则肿瘤会迅速反弹生长，有些治疗不需要停靶向药物，比如骨水泥、消融等介入治疗。但有些是需要适当停靶向药物的，比如手术治疗。但并非所有的靶向药物都需要停药的，实际上与血管有关的靶向药物（如ＶＥＧＦ抑制药物）需要停三个半衰期的时间，一般而言三个半衰期可以清除掉药物的作用，且不造成严重影响。术后恢复用靶向药物也类似。但是每种靶向药物不同，所以需要对不同靶向药物的进行研究和具体确认。但是在ＥＧＦＲ或ＨＥＲ２靶向药物中，实际上并不需要停药，因为这戏靶向药物对创面或手术影响肯能不是最大，但是安全期间，大多数手术医生依旧会要求适当停药时间的。这个停药时间必须与小于靶向药物停药后肿瘤复燃生长的时间内。我们在对艾坦药物的停药后手术和术后恢复用药的实践中。数千停药３天和术后３天重新使用药物是安全可靠的。这也符合药物的三个半衰期以上的原则。